王 宁，杨大伟

（1.哈尔滨维科生物技术有限公司，哈尔滨150069；2.哈药集团生物疫苗有限公司，哈尔滨150069）

兽药生产质量管理规范（兽药GMP）是兽药企业生产与质量管理的标准和要求，是对兽药生产全链条严格管控而采用的法定技术规范。在兽药生产企业每次接受的外部检查中，偏差管理是必检项目，偏差管理也成为兽药GMP检查过程中缺陷最多的项目，所以偏差管理的好坏可以凸显出企业整体质量管理水平的高低。而要能有效地进行偏差管理，企业中的管理层和工作人员，必须要有强烈的主体责任意识、时间意识、质量意思、法律法规意识，才能从根本上解决偏差问题。

实行偏差管理不单单在于最大限度地减少偏差事件的发生，主要在于处理过程中找到有效的管理模式和控制措施，使其能够指导企业管理水平不断持续改进。只有逐步提高企业管理层和一线员工的质量意识、管理意识和执行力，不断完善偏差变更内审信息化系统，辅以高效的信息记录体系进行有效管理，才能让偏差管理对企业整体质量管理体系起到持续改善的作用。发生偏差其实并不可怕，完全可以通过纠偏措施来规避风险，可怕的是发生后视而不见，不采取任何控制措施或应付了事。

1 偏差是如何产生的

发生偏差时工作人员未在第一时间汇报，未按要求采取有效的控制措施；偏差影响范围描述片面，隐瞒关键点或有遗漏；偏差紧急处理时没有及时隔离涉及物料，未将相关物料转移至适当位置，未更改相关物料仪器设备标识以防止被误用等。

主要领导或管理人员在偏差未处理完时，没有确保偏差涉及的物料、中间产品、成品不被放行；调查原因时，不能合理地运用工具进行系统性的分析，逻辑关系混乱，无法抓住重点或分析后的原因太过笼统，没有逐级分析产生这次偏差的直接原因、关键点以及最终的根源所在；未经有效的数据分析或论证结论不充分就错误地确定了根本原因，没有将调查取证的过程进行有效的记录；未充分关注此类偏差是偶然发生还是经常发生，曾经是如何处理的，为什么还会再次发生；未对产品的最终质量进行风险评估；未确认预防纠正措施是否行之有效，整改结果是否符合既定目标，后期如何进行跟踪回顾性调查；整改措施涉及到其他部门，但未通知提醒该部门参与整改措施的审核等。

所涉及部门纠正预防措施执行效率低，时间跨度长，人员散漫，有时检查前或年底才统一补记录。很多时候认为整改完毕就意味着偏差的关闭，没有严格执行制定的纠正预防措施，导致同类偏差一再发生；很多时候简单地把员工再培训当作整改措施，没有对管理文件进行有效地评估其适用性及全面性；大部分偏差产生的根本原因在于生产工艺要求或国家标准规定与企业制定的管理操作类文件没有完全相适应，执行效果与可操作性差，只有学习能力强、经验丰富的人才能正常完成相关操作。如果不重视这些根本原因，就会导致人员与工作岗位不匹配，产生偏差而不自知的情况会频频发生。

产生偏差的范围主要集中在物料的接收与发放、取样及储存，文件的编制与执行，生产、检验过程的控制，环境控制，仪器设备校验，清洁，产量控制，验证事项，设备设施及系统，实验室结果异常等各个方面。

2 偏差管理

首先，应当了解偏差是必然会发生的，其结果是可能会对产品最终质量产生严重影响。应该正视偏差问题，不应在管理方面敷衍了事，偏差问题的产生正是企业管理薄弱环节的重要体现，只有将其一一找出，逐个击破，才能保障企业质量管理体系正常运行。当发现偏差后，应第一时间对现场进行有效控制，防止偏差范围继续扩大，随后进行质量调查，针对此类问题举一反三，制定行之有效的纠正与预防措施，最后进行持续的跟踪、调查，防止类似偏差继续发生。

2.1 如何发现偏差

所谓的偏差就是与标准的设定值不符，其中设备监测类偏差很容易发现，当与设定值不符时，设备会自动报警。难点在于人为类偏差，人永远是行动中最不确定的因素之一，如生产与检验过程中操作不当、标准理解有误、技术水平低、细心程度等各方面都会产生偏差。很多时候，偏差已经发生了，但是没有充分关注，以至于发生不可逆的结果。企业内部应定期进行全面的自检自查，结合消费者投诉、主管部门监督检查、同行业之间相互交流等多种方式，找到隐藏在偏差表面之下的根源所在，及早发现，及早处理。

2.2 偏差分类

次要偏差：对后道工序或产品质量不产生影响（如非关键部位的设备故障、状态标识缺失、投产前发现仓库发错料等）。

主要偏差：可能对产品的最终质量产生潜在或实际的影响，影响范围较大（如多次重复出现的次要偏差、检验结果超出规定范围、标准文件使用错误等）。

重大偏差：会对产品的最终质量、稳定性产生严重影响，极有可能致使该批产品报废（如混药、混批后生产出不合格且无法返工的半成品或成品，使用未经允许的原料、未经复验或不合格物料投入生产等）。

2.3 现场控制

发生偏差时，现场操作人员或相关责任人应根据偏差的性质和影响范围确定偏差等级。

当发生次要偏差时，班组内部可根据相应规章制度或操作规程等技术性文件要求自行调整、变更，无需深入调查，做好相应记录即可。

当发生主要偏差或重大偏差时，应立即停止相关操作，避免流入下道工序，扩大影响范围。应立即组织相关部门成立调查小组，从“人、机、料、法、环”五个环节深入分析偏差原因。在确定原因后，应对偏差影响的范围和程度进行风险评估，确认是否造成产品缺陷，提出相应补救措施。若相关批次物料或产品需要销毁，则要对销毁过程进行现场确认。同时，应确保偏差处理后的生产条件和生产环节对下个批次生产不产生任何影响。

2.4 纠正和预防措施

针对偏差应制定行之有效的纠正预防措施，拟订的纠正预防措施必须是建立在对根本原因分析时得出的有效数据基础上的。如加大重点岗位员工培训力度、改变现有管理模式；定期更新管理制度和操作指导文件，增加企业内控标准等；优化调整各部门之间的职能分配；加大日常监督检查和自检的频次，检查方式应突出重点；当生产要求指标发生变更时，应增加软、硬件等资源的投入，保证生产条件与标准相适应；优化生产工艺，改进工作优先级别等。需要明确的是，预防纠正措施并不是只有改进员工培训效果一条途径，通过调整组织结构或是修订标准文件、简化流程等也可以取得改进。同时，应开展回顾性调查，根据既定目标值监测改进效果。当偏差关闭后，应将整套记录、文件及原始数据归档留存。

3 小结

偏差是兽药生产过程中不可避免的现象，可能存在于兽药生产质量和管理的任何环节，偏差管理是兽药生产与质量管理的重要组成部分之一。偏差管理与兽药生产与质量管理同样重要。良好的偏差管理经验也应该像研发出新产品、创新工艺一样被企业当作一笔知识财富。所谓前车之鉴，后事之师，良好的偏差管理经验应汇聚在企业品质文化知识长河中持续产生指导作用。如同读书考试时，我们身边优秀的同学，都有记录错题本的习惯，因此他们犯的错越来越少，成绩也越来越优秀。