牟童，刘丹彦

重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆400016

全膝关节置换术（TKA）广泛用于老年终末期骨关节炎的治疗，到2030年，美国初次TKA 需求量将增加673%，达到348 万例［1］。据统计，TKA 术后近80%患者会出现中度、重度或极度疼痛［2］，而术后镇痛不足将影响患者早期功能锻炼，增加围术期关节僵直及深静脉血栓风险，导致住院时间及医疗费用增加，患者满意度降低［3］。由此可见TKA 术后镇痛的重要性。以区域神经阻滞为核心的围术期多模式镇痛是TKA 术后镇痛的主要方式［4］，而股神经阻滞（FNB）也曾被作为TKA术后镇痛金标准被广泛应用于临床［5］。但FNB 在提供有效镇痛的同时，其对股四头肌肌力的影响，限制了术后早期康复锻炼［6］。收肌管阻滞（ACB）作为TKA 术后镇痛常用的区域阻滞方式，不仅能提供与FNB 等效镇痛效果，还能减少对股四头肌肌力的影响，在早期、快速康复方面优于FNB。现将ACB 在TKA 术后镇痛中的应用研究进展综述如下。

1 膝关节周围神经支配及收肌管解剖

1.1 膝关节周围神经支配 由于膝关节周围神经支配复杂，了解膝关节各区域神经支配对于ACB 在TKA 术后镇痛中的指导应用至关重要。膝关节周围神经起自腰丛和骶丛，由股外侧皮神经、股神经、闭孔神经及坐骨神经下行的分支构成，CHOI 等［7］首次将膝关节周围神经描述为“膝神经”。一般将膝关节分为四个象限：内上、内下、外上、外下［8］。内上部分主要支配神经为股神经分支隐神经、股内侧神经（NVM）及闭孔神经前支；内下则主要由隐神经及胫神经感觉支支配；外下主要由腓神经支配；外上主要有腓神经及支配外侧韧带、股中间肌、股外侧肌的神经分支，该部分变异较大。腘丛则主要支配膝关节后方，包括坐骨神经关节支、胫神经分支及闭孔神经后支。膝关节的内侧及后方是TKA 术后疼痛的主要部位，且股神经分支隐神经及NVM 为内侧主要支配神经，特别是NVM 会发出多个肌内、肌外以及深神经丛分支来支配膝关节囊内侧，对于该区域感觉支配有着比隐神经更重要的意义［9-10］，故两者应为ACB 的重要靶点；而对于膝关节后方临床上也常用ACB 联合腘动脉与后关节囊之间注射（IPACK）提供更为完善的术后镇痛［11］。

1.2 收肌管解剖 收肌管又名Hunter 管、内收肌管或缝匠肌下管，位于大腿中1/3 前内侧，上方为股三角尖、下口为收肌管裂孔，是连接股三角及腘窝两个解剖区域之间的一断面为三角形的肌肉腱膜隧道，其前壁为缝匠肌及收肌腱膜，后内侧壁为长收肌及大收肌，后外侧壁为股内侧肌，其间有股动脉、股静脉及部分神经穿过。广义上经过收肌管的神经包括隐神经、NVM、股内侧皮神经、闭孔神经。隐神经作为纯感觉分支，先走行于股动脉外侧，在大收肌末端跨越至其内侧，最后穿出收肌管前壁筋膜并分出髌下支支配膝关节前内侧感觉；NVM 发自股神经后束，发出多根分支支配股内侧肌，且在膝关节囊内侧感觉支配中意义重大，但其是否走行于收肌管内一直存在争议。BURCKETT-ST 等［9］认为NVM 与隐神经一样存在于收肌管内，ANDERSEN 等［12］则发现NVM 位于缝匠肌下面但不存在于收肌管内，KEND⁃IR 等［13-14］的最新研究同样发现NVM 位于股内侧肌筋膜下方，与收肌管内其他内容物被此筋膜隔开，但TRAN 等［14］认为在收肌管近端阻滞局麻药亦可透过此筋膜阻滞NVM。闭孔神经在收肌管内的分布变异较大，HORNER 等［15］发现只有11%的闭孔神经会通过收肌管，KENDIR 等［13］则认为闭孔神经后支会在远端穿入收肌管。收肌管内走行的神经结构存在争议，且部分神经变异较大，这也解释了ACB 在临床应用中镇痛效果不确切的原因。

2 收肌管阻滞在全膝关节置换术术后镇痛中的应用

2.1 最佳阻滞位点的选取 传统ACB 穿刺部位为同侧大腿中段髂前上棘与髌骨底缘之间连线的中点（MD），即在MD 水平用高频探头找到缝匠肌下的位于股动脉外侧的圆形高回声结构隐神经，从超声探头外侧进针，在神经周围推注药物或安置导管，可见低回声液体包绕股动脉及隐神经。但THAYAGA⁃RAJAN 等［16］在最新的尸体研究中发现，收肌管的实际平均长度只有10.5 cm，收肌管近端孔至MD 的平均距离为4.5 cm，推荐阻滞部位在MD 远端3 cm 以上。WONG 等［17］的临床对照试验也发现，收肌管近端孔在MD 下4.6 cm 左右，进一步说明MD 水平阻滞的很可能是股三角远端而非收肌管，并有可能阻滞股神经其他运动支引起不必要的下肢肌力减弱，由此可见参照体表解剖标志的阻滞方式并不适用于ACB。超声技术在ACB 中应用的第一步不应该是识别靶向神经，而是找到收肌管的起止点［9］，以确定收肌管位置。推荐在超声下先找到股三角尖位置，再找到缝匠肌内侧缘与长收肌内侧缘交叠处，即为收肌管的上口；延股动脉向下继续探查收肌管内部，当股动脉穿出收肌管裂孔时，即为收肌管的下口，普遍认为在这两个解剖标志之间阻滞可保证局麻药物进入收肌管。最佳ACB 阻滞位点观点不一，但核心追求都是在提供最佳镇痛效果的同时最小程度影响下肢肌力。除前文提到的股中点水平阻滞，近端水平阻滞［18］也是临床上常用的阻滞技术。在最新的尸体研究［14］中，染料在收肌管近端注射除可扩散至隐神经、NVM 两条重要靶神经，还可捕获膝内侧上神经、闭孔神经膝关节支，这解释了近端阻滞在临床应用中镇痛效果较好的原因。ZHANG 等［19］的Meta 分析则综合了5 篇临床随机对照试验，发现近端阻滞和股中点阻滞在阿片类药物总消耗量、视觉模拟评分（VAS）、导管插入及阻滞成功率上并没有统计学差异。MANICKHAM 等［20］描述了一种远端收肌管阻滞技术，即在超声下发现股动脉后，沿大腿长轴继续向远端扫描，找到股动脉穿入腘窝延续为腘动脉处，在收肌管裂孔近端2～3 cm 阻滞。理论上这种远端阻滞方式可以使局麻药通过收肌管裂孔阻滞腘窝中的感觉分支，有助于膝关节后方的镇痛。还有研究［9］推荐在收肌管中点阻滞，既能阻滞隐神经和NVM，又能最大程度减少局麻药扩散至股三角和腘窝影响运动分支，且远离手术部位。尽管上述阻滞方式在临床上都有应用，但何处为ACB 最佳阻滞位点尚待进一步研究。

2.2 局麻药容量的确定 TKA 术后ACB 的局麻药容量尚无统一标准，不同研究中使用的局麻药容量不同。LUND 等［21］采用核磁共振技术显示，收肌管内注射30 mL 局麻药可向近端扩散超过股三角8～10 cm，向远端蔓延至髌骨上方7 cm。而ANDERS⁃EN 等［12］的尸体研究发现，15 mL 染料收肌管中段水平注射足够扩散至整个管腔，且不影响股神经运动分支。一项最佳容量阻滞研究提示，在MD 水平行ACB，充满收肌管的局麻药ED95 和ED90 分别为20 mL、15 mL［22］。ACB 后股四头肌肌力下降被认为与局麻药近端扩散至股三角有关，有研究显示每单位体积ACB 局麻药容量的增加将使股四头肌肌无力的可能性增加5 倍［23］，但局麻药容量对于股四头肌肌力的影响程度仍观点不一。比较10 mL 与30 mL 0.1%罗哌卡因ACB，两组肌力没有统计学差异，仅在数值上表现为10 mL 组肌力优于30 mL组，对应VAS 评分也更高［24］。对比5、10、15、20 mL 1%利多卡因ACB，JAEGER 等［22］发现只有5 mL 组能避免局麻药向近端股三角扩散，但局麻药容量与其向股三角扩散的程度无明显相关，与股四头肌肌力下降的程度也无明显相关。也有研究［25］认为，局麻药容量仅与股内侧肌肌力有强相关性。在已有的研究基础上，现今临床上TKA 术后常用的ACB局麻药容量为15～20 mL，普遍认为该范围容量既可充满收肌管完善对靶神经阻滞，又尽可能避免了局麻药向近端股三角蔓延影响股四头肌肌力，患者术后可以获得较好的镇痛效果且不影响早期下肢功能锻炼。

2.3 单次收肌管阻滞（SACB）与连续收肌管阻滞（CACB）的选择 CACB 即在给予类似SACB 剂量局麻药的基础上置入导管，将导管尖端放于神经后方，维持24 h 或48 h 的持续区域阻滞。SACB 和CACB都已被证明可在TKA 术后提供较好的镇痛效果并促进患者膝关节早期康复，但哪种镇痛方式更佳尚无定论。即使加入局麻药佐剂，SACB 镇痛效果持续时间最长不超过24 h，而TKA 术后严重疼痛的平均时间为2～3 d［26］，从镇痛时间上来看CACB 应该是更好的选择。但一些学者认为，SACB 的镇痛时间只要超过12 h 以上，也可以达到和CACB 类似的镇痛效果，且持续阻滞要求麻醉医生掌握更难的导管置入技术，术后导管的护理将增加医疗成本，并有移位、脱落及感染的风险。另一种反对观点认为，长时间持续阻滞也将使股四头肌肌无力及术后跌倒的风险增加［27］。最近的Meta 分析［28］则显示，CACB 可以有效替代SACB，CACB 能提供更好的术后镇痛、更短的住院时间、更大的膝关节屈曲度及更少的术后阿片类药物使用量，且两者在对股四头肌肌力的影响以及留置导管并发症的发生上没有差异。另外，CACB 除了连续注射方式还有间歇注射方式。JAEGER 等［29］对比了7 mL/h 输注和每3小时输注21 mL 两种注射方式在TKA 术后镇痛中的效果，结果提示两者在术后阿片类药物的消耗、疼痛评分及对股四头肌肌力的影响上无差异。ACB 应该以何种方式运用到TKA 术后镇痛中还有待进一步讨论。

2.4 ACB 与关节周围局部浸润镇痛（LIA）的联合应用 LIA 即在关节腔及关节周围组织注射混合的局麻药物，主要包括局麻药、糖皮质激素、吗啡类药物、非甾体类抗炎药等，又称关节腔周围注射（PAI）或“鸡尾酒”疗法，其在临床上的应用越来越普遍。已有研究［30］证实，LIA 可有效缓解TKA 术后早期疼痛，不影响患者下肢肌力，并有利于提高患者早期膝关节屈曲度。MICHAEL等［31］的研究则进一步表明，LIA 可以提供较FNB 更有效的术后镇痛，同样也能带来更好的下肢活动能力。为了获得更好的术后镇痛效果，近年来ACB 联合LIA 已然成为常用的TKA术后多模式镇痛方案。最近的Meta 分析［32］显示，ACB联合LIA较单独使用ACB可显著降低患者术后疼痛评分和早期阿片类药物使用量，术后恶心呕吐的风险也更低。XING 等［33］的Meta 分析则比较了联合应用与单独使用LIA 的优劣，得出了类似的结论。由于LIA 往往使用大剂量的局麻药物进行注射，联合周围神经阻滞后，血清中局麻药浓度会否引起达到中毒剂量也是一个不可忽视的安全问题。故KATHERINE 等［34］比较了270 mg 罗哌卡因LIA 联合100 mg 罗哌卡 因ACB 与100 mg 罗哌 卡因ACB 两组术后24 h 内的血清罗哌卡因浓度，结果提示尽管在各时点联合组的最高峰值浓度都高于对照组，但都远低于3.0µg/mL的局麻药毒性相关水平。由此可见，ACB 联合LIA 是一种安全有效的TKA 术后镇痛方式。

2.5 ACB 与腘动脉与后关节囊之间注射（IPACK）的联合应用 如前所述，TKA 术后膝关节内侧及后方是主要疼痛部位，但单纯ACB 往往对后方镇痛效果较差。以往坐骨神经阻滞（SNB）被应用于膝关节后方镇痛，但因其对胫神经及腓总神经运动分支的影响饱受诟病。IPACK作为一种新的膝关节术后镇痛方法，可替代SNB，在腘动脉与股骨之间的关节囊腔中推注局麻药，阻滞该区域的末梢感觉神经分支，为膝关节后方提供了无运动影响的镇痛效果。SANKINEANI等［11］通过前瞻非随机对照试验比较了60 例ACB（0.2%罗哌卡因20 mL）+ IPACK（0.2%罗 哌 卡 因15 mL）与60 例ACB（0.2% 罗 哌 卡 因20 mL）的治疗效果，复合组在术后8 h、术后第1 天、术后第2 天的VAS 评分显著低于ACB 组，且复合组关节活动度（ROM）为71.83°、步距为8.51 步，ACB组则为62.25°和7.13 步，存在统计学差异。THOB⁃HANI 等［35］则在一项前瞻性临床研究中，将106 例TKA 患 者 分 为FNB 组、FNB + IPACK 组 和ACB +IPACK 组，结果显示三组术后48 h 内各时点的VAS 评分无显著差异，但ACB + IPACK 组术后第1天的运动能力明显优于其他两组，且住院时间也明显缩短。

2.6 ACB 与局麻药佐剂的联合应用 除联合其他周围神经阻滞方式，在局麻药中复合一定量的佐剂，也是现今提高ACB 术后镇痛效果、延长镇痛时间的一种方式，常用的局麻药佐剂有地塞米松、右美托咪啶以及阿片类药物。有研究［36］对比了0.5%罗哌卡因10 mL + 8 mg 地塞米松与单纯0.5%罗哌卡因10 mL 在ACB 中的治疗效果，结果显示复合组相对于空白组的感觉阻滞时间明显延长，在静息和运动状态下各时点的疼痛评分也明显降低；客观指标上复合组术后24 h 吗啡消耗量、术后24 h 及48 h CRP升高幅度也均低于空白组。GOYAL 等［37］研究了0.25µg/kg和0.50µg/kg两种剂量的右美托咪啶作为局麻药佐剂相对于单纯罗哌卡因ACB 的镇痛效果，发现随右美托咪啶剂量的增加，镇痛时间延长，曲马多用量减少，患者满意度增加，且复合组中患者的早期活动能力明显优于空白组。尽管地塞米松和右美托咪啶作为局麻药佐剂对ACB 镇痛效果的提升显而易见，但他们延长镇痛的效果都很少超过24 h，这对于术后疼痛平均时间为2～3 d 的TKA 术后患者价值有限。现今，有关局麻药佐剂在ACB 中的研究仍然较少，地塞米松、右美托咪啶的最佳剂量以及阿片类药物作为局麻药佐剂的效果都有待进一步研究。

综上所述，ACB 作为一种有效的TKA 术后镇痛方式，因其操作简单、镇痛效果佳、对股四头肌肌力影响小的特点，越来越受到麻醉医师和外科医师的青睐。鉴于膝关节神经支配的复杂性，目前临床上倾向ACB 联合其他神经阻滞方式进行TKA 术后镇痛，其中ACB + LIA 和ACB + IPACK 都被证实提供了良好的镇痛效果。但目前为止，最佳的ACB 阻滞位点、阻滞方式、局麻药容量以及局麻药佐剂尚未完全清楚，尚需临床进一步研究。