李葳，郭海平

（中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院，山西 太原）

0 引言

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变[1]。自发性主动脉夹层常有高血压史，病变范围较广。而随着我国高血压和动脉粥样硬化发病率的逐年增高，其发病率呈上升趋势。而预见性护理主要是根据每种疾病的发生、发展及病情变化规律，可能出现的并发症、以及现存的和潜在的护理风险问题，对患者的身心状况、病情严重程度作出评估，从而提出预见性护理措施。因此，我院心内科护理人员针对自发性主动脉夹层患者的急、重、死亡率高的特点，运用预见性护理手段，密切观察患者病情变化，积极做好护理工作，对提高患者的治愈率起到了关键作用，现将我科收治自发性主动脉夹层患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

目前根据夹层的部位临床上分为A 型夹层和B 型夹层。A 型夹层累及到心脏相连的主动脉，这段主动脉的血压最高，最容易发生破裂。A 型夹层唯一的治疗方法是急诊外科手术，把跟心脏相连的主动脉换成人工血管；B 型夹层，主动脉夹层局限在胸部和腹部的主动脉，可以通过介入支架或药物保守治疗。自2014 年6 月至2019 年10 月，我科共收治主动脉夹层16 例，其中A 型夹层12 例，死亡4 例，送上级医院手术治疗8 例；B 型夹层4 例，其中2 例覆膜支架治疗，2 例药物保守治疗，随访健康状良好。

2 护理

2.1 早期护理

主动脉夹层临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。本病起病凶险、死亡率极高。因此做好抢救准备工作尤为重要，至少准备开放两根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般用微量泵泵入，以维持稳定的速度和准确的计量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度，相对湿度，灯光柔和，环境安静。

2.2 疼痛护理

疼痛为本病突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。疼痛部位有时可提示撕裂口的部位[2]。因此护理人员因充分评估患者的疼痛部位、放射方向、性质和程度。并每隔2 h 进行评估和详细记录，若疼痛反复应注意夹层血中扩展。同时应警惕血压变化[3]。

2.3 严格控制血压及心率

约半数或1/3 的患者发病后有面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状表现不平行，有些患者可因剧痛甚至血压增高。严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致，两侧肢体血压及脉搏不对称，常高度提示本病的发生。因此，应密切观察血压及脉搏的变化，同时触摸双侧动脉搏动及监测记录双上肢血压，在血压不一致时，以血压高的一侧为准，在治疗过程中，如果血压下降，疼痛明显减轻或消失是主动脉夹层动脉瘤停止剥离的特征；如果疼痛减轻后又突然加重说明血肿发生了再次剥离，对此要求应引其高度的重视[4]。患者的心率过快及波动过大亦可加重病情而不利于治疗。主动脉夹层治疗中使心率维持在60～80 次/min 为理想心率，可以减少左室射血分数，从而减少血流对夹层动脉的冲击，那么在降压的同时，应用β-受体阻滞剂美托洛尔琥珀酸美托洛尔口服，把心率控制在60～80 次/min。可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延，疼痛消失，若护理人员发现心率异常情况，应及时报告医生[5]。

2.4 病情观察

密切监测血压、呼吸、心率、血样饱和度、心电图、血电解质、血气分析等，观察意识、精神状态，皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，准确记录出入量。

2.5 心理护理

主动脉夹层来势凶猛，病情危重，患者容易产生紧张、恐惧心理，恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救及做治疗时必须保持镇静、操作熟练，避免在患者面前讨论病情，以减少误解。护士应与患者及家属保持密切接触。提供情感支持，并做好基础护理与日常生活护理。

2.6 饮食护理

主动脉夹层患者急性期绝对卧床休息，肠蠕动减弱，易导致患者便秘。所以保持大便通畅在护理过程尤为重要，指导患者及家属合理安排饮食，易进清淡，易消化，含纤维素丰富的流食或软食，适当增加油性食物以促进排便，适当增加床上运动，选择合适的排便姿势，也可常规给予缓泻剂，以防止便秘的发生。

2.7 延续护理

进过治疗和护理，对已达到出院标准的患者进行健康教育及延续护理是十分关键的。护士要告知患者及家属疾病的病因、预防疾病加重的方法，教育患者要积极治疗高血压和高血脂症，嘱患者要按时服药，使血压保持正常水平，合理安排生活，注意劳逸结合，保持良好的心态，保证充足的睡眠和休息；注意饮食的控制及调节，减少钠盐和动物脂肪的摄入，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅。避免过劳或情绪激动，禁烟酒，控制体重，定时测量血压，定期门诊复诊[6-7]。

3 体会

主动脉夹层是心血管急危重症，本病起病急，病情凶险，死亡率高，早期的诊断治疗和护理是大大提高本病存活率的关键，故需加强疾病预防，提升临床护理效力，方可保证患者生命健康。院内常规护理模式下的护理辅助治疗，患者大多无异常，但出院后患者疾病复发及病情恶化风险大，需加强关注[8-9]。故在常规疾病护理基础上增加预见性护理内容，力求规范患者日常行为，降低患者出院后行为风险。所用预见性护理模式临床护理及远期效果理想，可指导患者良好的控制疾病。降低患者出院后自行护理风险性。康复预见性护理可恢复患者身体机能，提升机体免疫力，降低并发症。药物预见性护理可减少盲目用药损伤机理，避免患者因疾病因素乱吃药，引起其他疾病发病。