吐逊古力·吐尼牙孜，贾晓东，刘刚

（阿克苏地区第一人民医院，新疆 阿克苏）

1 临床资料

患者，女，34 岁，以“间断胸闷、气短8 年，加重8 h”为主诉入住到我院心内科。患者8 年前开始活动后出现胸闷、气短，活动量逐渐下降，伴有心悸，间断出现下肢浮肿，休息时无明显发作，当时就诊农一师医院，完善心脏超声心动图等检查，确诊为：风湿性心脏病瓣膜病、二尖瓣狭窄（中度），建议患者进一步手术治疗，但是患者及家属表示考虑，要求药物保守治疗，并症状改善后出院。出院后上述症状反复发作。患者入院15 周前自愿怀孕，随后患者自觉胸闷、气短症状逐渐明显。入院1 周前患者因阴道不规则流血住进我院妇科，并完善心脏超声多普勒提示：二尖瓣中- 重度狭窄、主动脉瓣增厚伴轻度关闭不全、右心增大、右室壁增厚、中度肺动脉高压，请相关科室会诊后，建议转上级医院行瓣膜置换术，终止妊娠，可患者及家属拒绝出院。此次入院前1 天来患者上述症状较前明显加重，高枕卧位，双下肢重度水肿，伴有喘气、咳痰，伴有心悸，尿少，并急来我院急诊科就诊。入院查体：端坐位。查体：体温3 6.0 ℃，脉搏1 2 2 b p m，呼吸32 bpm，血压110/67 mmHg，神志清，精神可，嘴唇中度紫绀，咽无充血，胸廓正常，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音。心脏相对浊音界正常，心率122 次/min，心律整齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，双下肢重度水肿。此次入院化验结果如下：急诊N T-p r o B N P（2 0 1 8 1 2 2 6）：N T-p r o B N P 4 4 0 8.0 0 p g/m L ↑；血浆D- 二聚体测定5.5 2 0 m g/L ↑；急诊血常规组合（20181226）：红细胞3.66×1012/L ↓，血红蛋白86g/L ↓，红细胞压积28.9%↓，C 反应蛋白105.31mg/L ↑；1 周前患者就诊我院妇科完善心脏超声提示：风湿性心脏病，中- 重度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.0 cm2），主动脉瓣增厚伴轻度关闭不全，右心增大，右室壁增厚、中度肺动脉高压，EF 值66%。妇科超声提示：单胎，存活，胎儿双顶径29 mm，股骨长16 mm，胎心率158 次/min。于患者入院后第2 天，患者突发双眼凝视，四肢抽搐、意识丧失，大小便失禁，心电监护提示心率50 次/min，逸博心律，血压120/70 mmHg，立即给予胸外按压等有效抢救治疗，并抢救无效宣告死亡。经过讨论后考虑死亡原因为：心源性猝死。

2 讨论

近年来，随着医学的进步，经济状况的不断改善，对链球菌感染的及时发现和治疗，广谱抗生素的使用，有效控制风湿热，明显减少风湿性心脏病发病率[2]。妊娠合并心脏病最为常见类型为风湿性心脏病，患者妊娠期间最严重的并发症是心力衰竭及孕妇死亡[3]。其中二尖瓣狭窄的患者最容易出现左心功能不全，且二尖瓣狭窄程度越严重患者的血流动力学越差，人身危险性更大，易导致出现早产和孕妇死亡。其原因可与妊娠后孕妇的血流动力学异常有关[4]。一般妊娠后1 个半月开始出现的血流动力学异常，血流负荷在5～6 个月达到高峰，并一直至分娩，而妊娠合并心脏疾病的患者出现心衰及死亡的时间一般发生在妊娠的21 周左右，与孕妇的血流动力学改变一致。说明心脏前后负荷增加了，导致病情逐渐加重，甚至导致不良的心血管事件发生。此患者风心病病史较长，二尖瓣狭窄程度严重，合并有肺动脉重度高压，随着妊娠引起患者急性心力衰竭，并引起患者死亡。

风湿性心脏病的孕妇当中，二尖瓣狭窄的患者发生急性心力衰竭、恶性心律失常、猝死的可能性较高，并且合并其他心脏结构的改变、肺动脉压力的增高可进一步加重病情，随着妊娠周增高以及二尖瓣狭窄程度加重，加快患者病情恶化速度。风湿性心脏病有较高发生率，肺动脉高压为其多见的并发症，妊娠期合并肺动脉高压时，若未及时干预，很容易导致母婴死亡。宋俏莉等[5]对40 例风湿性心脏病与肺动脉高压合并发生的妊娠患者进行研究，结果发现随肺动脉压力升高，同时对心功能进行评估，呈恶化表现，提示妊娠患者心功能与肺动脉压力呈正相关。

有研究报道显示[6]，母体的右心室和右心房，在妊娠期血流动力学情况有一定改变，而增加外来负担，导致孕妇死亡率达到2%。根据上述相关研究及报道，我们此病例属于极高危妊娠患者，严重二尖瓣狭窄合并肺动脉高压明显升高，并已出现右心系统结构改变，并导致患者急性心力衰竭心源性猝死主要原因。

因此作为风湿性心脏病发病率仍较高水平的地区，我们很有必要对有风湿性心脏病的女性进行妊娠前的评估，以为制定妊娠后最佳治疗方案。其中孕前评估内容包括患者怀孕后发生心功能不全、各类心脏电生理异常、心脏结构及功能异常的评价。有研究报道，合并有各类心血管疾病的妇女怀孕后妊娠期各阶段出现并发症的各种危险因素为：怀孕前心脏功能分级NHYA 大于Ⅱ级；左室收缩功能下降，EF＜40%；左侧阻塞性病灶，二尖瓣瓣口面积＜2 cm2，多普勒超声评价左室流出道血压梯度＞30 mmHg；伴有临床症状的各类缓慢及快速性心律失常，伴有休克或心衰；重度肺动脉高压；抗凝治疗等。

合并有风湿性瓣膜病的孕妇进行最佳治疗方案很重要，这关系到母婴两个生命的生存。对于妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者，既往采取终止妊娠或外科闭式分离术治疗等为常见，但终止妊娠患者统统无法接受，且妊娠至中晚期有加重急性心功能不全的危险。而外科直视手术胎儿死亡率高达10%～33%，闭式分离术死亡率也有12%～15%，故外科分离术对母婴有很大的危险性[7]。有文献报道，经皮二尖瓣球囊扩张术治疗不仅能改善孕妇的临床表现，同时可以改善患者预后。所以患有风湿性心脏病的妇女，若有妊娠意愿，又适合心内科介入治疗的患者，最好在怀孕前开始经皮球囊扩张术。

除此上述治疗及评估外，对风湿性心脏病患者，妇产科医生应强调孕前检查，不适合妊娠或妊娠发生潜在并发症者应严格避孕或者妊娠早期终止妊娠，对合并有风湿性心脏病的孕妇院内多部门及科室共同参与治疗管理；另一方面，相关部门对社会健康宣教工作反复强化并重视起来，尤其对经济落后、文化程度低、偏远地区的宣教要跟上，提高群众对疾病的了解及重视程度，让群众意识到延误治疗的严重不良后果，尽可能在怀孕之前接受手术治疗，改善妊娠质量及结果，降低各类不良心血管并发症的发生，提高孕产妇生存率。