毛天球

1 腮腺咬肌区肿块鉴别诊断

1.1 炎症

1.1.1 化脓性腮腺炎 急性化脓性腮腺炎，有急性面部红肿病史或伴有全身消耗性疾病史，高热，白细胞总数及嗜中性粒细胞数增高。以耳垂为中心的腮腺区肿胀，皮肤发亮，耳垂上翘，压痛明显，口内腮腺导管口红肿，可流出混浊液体甚至脓液，涂片可查见脓细胞。慢性化脓性腮腺炎，可有急性腮腺炎史，甚至多次急性发作，主要表现一侧或双侧腮腺区肿胀，或时大时小，局部有发胀感或轻微疼痛。自感口内有异味的分泌物，全身症状轻.腮腺呈弥漫性肿大，皮色正常，轻压痛或无压痛，用手自耳后向前按压可见腮腺导管口有混浊涎液或脓性分泌物，腮腺导管造影可见导管系统有扩张或狭窄等改变。

1.1.2 流行性腮腺炎 起病急，一侧或先后两侧腮腺区肿胀，全身高热，但白细胞总数不高或下降，淋巴细胞增高。局部疼痛及压痛不明显。个别患者主要表现在颌下腺肿大。流行性腮腺炎是由流腮病毒引起的急性传染病，故有流行病学史，好发于小儿或青、少年。口内腮腺导管口不红肿，唾液清亮，无脓液溢出。

1.1.3 假性腮腺炎 是指腮腺周围或腺体内淋巴结急性炎症。腮腺区肿胀，常可触及肿大的淋巴结。腮腺导管口正常，流出清亮涎液。头面部常可查见感染来源，如头皮、面上部的疖肿、伤口等。

1.1.4 急性咬肌下颌间隙感染 常有牙病史，多为牙源性。以下颌角为中心的肿胀，皮肤发红可不明显，肿胀处硬，压痛明显，即使化脓也难测出波动。张口受限。可用B超或穿刺抽吸检查咬肌下是否有脓液。口内常可查出病源牙，以智齿冠周炎多见。慢性咬肌下颌间隙感染可由急性期转变而来，也可以一开始就是慢性过程。自觉症状不明显，主要表现在张口受限，咬肌区扪诊坚硬。慢性咬肌下颌间隙感染，常合并慢性低毒性皮质骨骨髓炎，此时摄X线片，可发现骨质吸收及增生性变化。

1.1.5 急性化脓性下颌骨骨髓炎 多为牙源性，有病源牙及牙病史。全身及局部急性炎症症状重，常有下颌多个牙松动，前庭沟明显肿胀，初起剧痛，继而下唇麻木。自行溃破或切开引流后出现脓瘘，即转为慢性期，自觉症状缓解。若瘘口封闭，引流不畅，又可急性发作，故急性期应保持引流通畅，否则可多次急性发作，导致颌骨进一步损害。骨髓炎不会自愈。死骨形成及分离需半年左右，此时摄X线片可明确死骨的大小、部位和数量。只有手术刮除死骨及感染性肉芽组织后才会痊愈。

1.1.6 特异性感染

（1）淋巴结核：腮腺周围（如耳前）及腮腺内淋巴结结核，无明显自觉症状，可扪及肿块，界限清楚，多可活动，可单个或多个，有时有同侧或双侧颈淋巴结肿大（结核），结核性淋巴腺炎一般抗生素无效，易误诊为腮腺肿瘤。可参照有无结核体质、体征及其他脏器有无结核病史等予以考虑，也有经手术切除腮腺肿块后病检证实。

（2）放线菌病：好发于腮腺咬肌区，呈慢性和亚急性炎症表现，病程长，弥漫性肿胀，界线不清、硬，一般剂量抗生素无效，后期可部分软化、化脓，并形成脓瘘，脓液较稀薄，注意脓液中有无“硫磺颗粒”，送涂片检查放线菌菌丝，可取瘘管周围炎性肉芽组织作病理检查，确诊。

1.2 囊肿

1.2.1 腮腺囊肿 无自觉症状，腮腺部软性渐进性肿块，柔软，无压缩性，体位改变（－）。B超检查为单房或多房，有液平段，穿刺可抽出囊液，涂片查胆固醇结晶。

1.2.2 皮脂腺囊肿 皮脂腺管口堵塞引起，与皮肤粘连而与皮下组织不粘连，肿物中部常见一小点。常合并感染或化脓。

1.2.3 下颌骨囊肿 无自觉症状，颌骨膨隆，致两侧面部不对称，渐大，扪诊硬或有乒乓球样感，靠摄X线片诊断，具体类型靠病理检查。基底细胞痣综合征：多发性颌骨角化囊肿（角化囊性瘤），方头，皮肤痣，骨畸形，遗传史，常染色体显性遗传。

1.3 良性肿瘤

1.3.1 腮腺多形性腺瘤 无痛性渐进性腮腺部肿块，实性，界限清楚，中等硬度，结节状，可活动，无压痛，无面瘫。可用B超，细针抽吸细胞学检查，不作活检。

1.3.2 其他腮腺良性肿瘤 Warthin瘤（腺淋巴瘤）好发于腮腺尾叶，可两侧发生，界限清楚，较软，体积一般不很大，B超，不作活检。常有嗜烟史。

1.3.3 大囊型淋巴管畸形（囊性淋巴管瘤——囊状水瘤） 先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，好发于面侧部及颈侧部，透光试验（＋）。B超：多房性囊性。穿刺有淋巴液，稀而清亮，可凝固，涂片可见淋巴细胞。

1.3.4 血管瘤及血管畸形 先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，可发生于头面侧部或腮腺内，皮肤颜色可有改变：青、兰、紫色。有压缩性，体位试验（＋）。B超检查，穿刺有静脉血。咬肌肌肉血管瘤主要在咬肌部，咬牙时肿物变小或从边缘突出，B超或穿刺协助诊断。

1.3.5 神经纤维瘤 先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，皮肤松驰下坠，颜面畸形，肿物表面皮肤或身上其他部位皮肤有浅褐色斑——牛奶咖啡色斑，皮下可扪及索条状或结节状物，可有压痛，系增粗的神经纤维，无需活检可确诊。初起仅为局部肿胀，无皮肤松驰下坠者，靠色素斑诊断。

1.3.6 下颌骨良性肿瘤 无痛性渐进性肿大，面部不对称，X线摄片在鉴别诊断中占重要地位。成釉细胞瘤：骨中病变呈实性和囊性共存，透光度不如囊肿，初为单房，继而多房，边界不规则，有弧形切迹，无白线，牙移位，牙根吸收较多，病检确诊。骨纤维异常增殖症：可单骨和多骨发生，表现增大畸形，质硬，X线片上呈毛玻璃样，或絮状改变。骨巨细胞瘤：X线片见肥皂泡沫样骨质破坏，多房性，确诊靠病检。其他颌骨良性肿瘤：角化囊性瘤，骨化纤维瘤，黏液瘤，骨瘤，牙瘤……

1.4 恶性肿瘤

1.4.1 腮腺癌 共12种类型，有低度、中度及高度恶性之分，可出现不同程度的自觉症状和体征，如疼痛、面瘫及增长速度快等。最常见的有黏液表皮样癌和腺样囊性癌。黏表又有高分化和低分化两型，前者为低度恶性，后者为高度恶性，其界限不清、质硬，可有隐痛或部分面瘫，有较高的颈淋巴转移率。腺样囊性癌，初期表现似良性肿瘤，但此瘤局部侵袭性强，尤其沿神经血管束扩展、破坏，手术不易切净而复发，并可发生肺转移，可带瘤生存一段时间。癌在多形性腺瘤中，可以是原发的或继发的，后者系多形性腺瘤转变而来，有一段良性肿瘤的病史，癌肉瘤是其中一个亚型，属真正的恶性混合瘤，发展快，预后差，高度恶性的腮腺肿瘤中有腮腺的腺癌，鳞癌和未分化癌，其共同特点是增长快，有明显自觉症状或面瘫等，以上肿瘤均需由病检确诊，但一般不主张在术前做活检，而是术中做冰冻切片。

1.4.2 颌面部肉瘤 软组织肉瘤中有纤维肉瘤，横纹肌肉瘤，脂肪肉瘤及神经纤维肉瘤等，其共同特点是好发于青少年，生长快，短期内呈巨大肿块致面部畸形，皮肤可有破溃，局部血管扩张，温度高，可有疼痛或麻木，诊断靠活检。颌骨肉瘤中有软骨肉瘤和骨肉瘤，除上述临床特点外，可摄X线片，溶骨性骨肉瘤以骨质破坏为主，成骨性骨肉瘤以增长为主，有破坏，有增长，周围软组织中可能有日光放射状骨针影。

1.5 其他肿块

1.5.1 良性淋巴上皮病变 临床称米枯利兹病（波兰，1888），或舍格林（瑞典，1933）综合征，主要表现：① 腮腺肿大，可单侧，常双侧，个别的伴有颌下腺和泪腺肿大；②干燥症状：口干、眼干、咽干、鼻干；③类风湿因子可能阳性；④自身免疫抗体如抗核抗体，抗腮腺导管上皮抗体阳性；⑤99m Tc ECT检查腮腺分泌功能差；⑥B超检查；⑦腮腺碘油造影检查；⑧下唇内侧粘膜中涎腺活检。

1.5.2 嗜伊红细胞增多性淋巴肉芽肿 首先在中国发现，金显宅报道此病，继而东南亚国家也有发现，但欧美国家尚未报道。主要在男性发病，女性极少。

好发于腮腺区，局部肿胀，无明显界限，皮肤痒，有抓痕或粗糙，周身表浅淋巴结，尤其是肘部滑车淋巴结可能肿大。查外周血，嗜伊红细胞数明显增高（正常0～2%），其绝对值计数也明显增高（正常50～300/cm3），其多少反映病情进展状况。可做活检，确诊。此病预后好，对放疗极度敏感（20 GY），也可配合强的松治疗。

1.5.3 咬肌肥大 一侧或双侧，肿大部位是咬肌，咬紧牙时肿块发硬，平时肿物变软，使面下侧方变方，X线片常伴有下颌角变大，角前切迹变深，可能有夜磨牙及单侧咀嚼史。

1.5.4 血肿、假性动脉瘤 有外伤史、炎症史或穿刺史，肿物内为血液或血凝块。

2 上颈侧区肿块鉴别诊断

2.1 炎症

2.1.1 急性颌下或/及上颈部淋巴结炎 儿童多见，冬春季节好发，颌下淋巴结炎有时与上颈淋巴结炎同时发生，炎症局限在淋巴结内，可触及颌下三角或颈动脉三角区的肿块，可大可小，界限清楚，压痛明显，皮肤略红，全身症状重，可发高烧，白细胞总数及中性粒细胞数增高，B超有助于了解是否已化脓。

慢性淋巴结炎一般无自觉不适，可扪及肿大的淋巴结，可由急性淋巴结炎转变而来，也可无急性炎症史，一般较小，可活动，无压痛，可不治自愈，或终生存在。

2.1.2 急性间隙感染 常由淋巴结炎发展而来，脓液穿破淋巴结被膜至颌下间隙或颈动脉鞘间隙，早期为蜂窝织炎，若化脓则可诊为XX间隙脓肿，细菌毒力大或机体抵抗力低时炎症可快速扩展，全身中毒症状重，局部无明确界限，呈弥漫性肿胀，形成脓肿后有时可局限在某个间隙，可触及波动感，B超检查可了解化脓情况或穿刺抽吸了解脓腔深度及脓液性状。

2.1.3 颌下腺炎 急性颌下腺炎常合并颌下腺导管或腺体内结石，涎液排出困难，逆行感染，进食时颌下部胀痛明显，过一段时间可缓解，可触及肿大的颌下腺，颌下区及口底后部有压痛，颌下腺导管口红肿，流出液混浊或有脓液，在口底可由后向前顺导管摸，可触摸到涎石，或照口底咬合片、B超检查等可确定结石部位及大小。

慢性颌下腺炎可由急性颌下腺炎转变而来，或直接由涎石引起，在颌下三角内可扪及肿大的颌下腺，质硬，分泌功能受影响，导管口分泌物减少，不清亮，口底扪诊检查有无涎石，可作颌下腺造影检查颌下腺导管是否通畅，有无扩张或狭窄，口底咬合片及B超检查常可发现结石。

2.1.4 颈淋巴结核——颈结核性淋巴结炎 一般呈慢性炎症表现，无自觉症状，一侧颈部或双侧颈部可扪及多个肿大的淋巴结，无压痛，可活动，一般抗生素治疗无效。可做结核菌素试验，但意义不大。向患者了解有无结核病史及结核体质，如消瘦、苍白、下午低烧，颧颊潮红，夜间盗汗、血沉快等，必要时切除一个淋巴结做活检。个别患者表现为急性炎症，发高烧，局部肿胀明显，有压痛，一般抗生素治疗不退烧，抗结核药治疗效果好。

2.2 囊肿

（1）皮脂腺囊肿特点见前。

（2）颌下腺囊肿：颌下三角内软性肿块，缓慢增大，无自觉不适。B超可查见囊性肿物与颌下腺密切相关。穿刺可抽出囊液。

（3）舌下腺囊肿颌下型：此种舌下腺囊肿呈亚铃形，口内、外都有囊腔，B超检查囊肿与颌下腺无关，颌下腺可受压移位。术中也可发现囊肿不是来自颌下腺。此类囊肿无完整上皮性囊壁。需摘除舌下腺才能根治。

（4）鳃源性舌下囊肿：系先天性鳃裂残余上皮形式的囊肿，有完整的上皮性囊壁。可发生于口底及颌下三角内，与舌下腺及颌下腺均无关系，手术需完整摘除囊壁而无需摘除舌下腺和颌下腺，确诊靠病理。

（5）鳃裂囊肿：第二对鳃裂残余上皮形成的囊肿在上颈侧方。如有外瘘，一般在胸锁乳突肌前方，内瘘在咽部扁桃腺附近。既无内瘘又无外瘘，则分泌物潴留形成囊肿，为无痛性软性肿块，逐渐长大，病程中可能合并炎症，甚至化脓或囊内出血。可作B超或穿刺检查。囊液可清亮，可混浊，可稀薄，可粘稠，感染后可呈脓性或出血。

（6）皮样囊肿：一般位于口底、颏下正中部，位于颌下、上颈部者极少见。囊壁厚，柔软，囊内容物混浊，多样。B超、穿刺可协助诊断。

2.3 良性肿瘤

（1）囊性淋巴管瘤（大囊型淋巴管畸形）：特点见前，可长成颈侧部巨大肿块，向中线发展可压迫气管，合并感染时急剧增大而呼吸困难。

（2）血管瘤或血管畸形，同前。

（3）神经纤维瘤，同前。

（4）颌下腺良性肿瘤同腮腺良性肿瘤，以多形性腺瘤最多见，颌下区无痛、渐进性肿块，中等硬，结节状，有一定活动度。B超可明确肿物来自颌下腺。其他颌下腺良性肿瘤少见。一般呈圆形、规则的肿块，非结节状。

（5）神经鞘膜瘤：又称雪旺瘤，好发于上颈侧方，来自神经鞘膜，无痛性肿块，渐进性生长，早期实性，继而中央部分囊性变，圆形或椭圆形，边界规则，有一定活动度，有相应的神经症状，如来自迷走神经者可出现声嘶、呛咳，来自颈交感神经干者可发生霍内综合征，来自舌下神经则可发生舌萎缩或舌运动障碍。肿物内可有出血，抽出液可呈血性或咖啡色。

（6）颈动脉体瘤：是来自颈动脉的化学感受器瘤。个别可恶变。从颈动脉分叉处开始长出，故肿块位于上颈侧方，胸锁乳突肌前缘，相当于下颌角平面。可向上、下、左、右及深部发展，甚至覆盖，包绕颈动脉。肿物软、硬不一，触摸肿物一部分人可摸到动脉搏动，一部分人可听到血管杂音。B超检查可明确肿物部位、大小及与颈动脉的关系，颈动脉造影可见肿物内血管丰富，由颈外动脉供血。肿物使颈内外动脉的分叉扩大，术前要作颈动脉压迫训练，测得脑侧枝循环建立，阻断患侧颈动脉可由对侧供应脑血流才能手术。因术中有可能需结扎颈动脉。

2.4 恶性肿瘤

2.4.1 颌下腺恶性肿瘤 种类同腮腺区恶性肿瘤。较常见的有癌在多形性腺瘤中。除具有多形性腺瘤的特点外，其生长速度快，并可出现疼痛或舌发麻，舌运动受影响，可与周围组织粘连或固定于下颌骨骨膜上。腺样囊性癌的特点也与腮腺区发生者相同，只是受侵的神经为舌神经和舌下神经，而且容易早期肺转移，确诊要靠病检。

2.4.2 恶性淋巴瘤 好发于上颈部或颌下部，常来口腔科首诊。表现为颈部淋巴结肿大，单个或多个，并迅速增大，融合，与周围组织粘连而固定，一般不疼痛，也无明显压痛，可发烧，可高，可低，一般抗生素治疗无效，此类患者细胞免疫功能低下，OT试验常 （－）。可取一个淋巴结活检确诊。病理上分霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类，每类又可细分为若干类，不同的病理类型对化疗和放疗的反应不同，因而预后也不同。

2.4.3 淋巴结转移癌 颈部淋巴结是头颈部恶性肿瘤经常转移的部位，个别胸腹部恶性肿瘤也可经胸导管而转移至左锁骨上淋巴结。

淋巴结转移主要发生于有原发癌瘤如鼻咽、口腔、甲状腺的癌瘤的患者，也有极少数原发不明的转移癌，其共同特点是肿物无明显自觉症状，增长快，与周围组织粘连，固定，界限不规则，巨大肿块的中心可坏死、液化。确诊靠活检。只要淋巴结内查见癌细胞，就应诊断为转移癌，淋巴结本身不会发生原发癌。

肉瘤的淋巴结转移少见，但也有，如横纹肌肉瘤转移，原发不明的转移癌。要积极、仔细寻找原发灶，包括头面颈部各器官各部位的检查，尤其是鼻咽、副鼻窦、口腔、咽侧颅底区及甲状腺的检查，也要作胸、腹腔及全身的检查，如仍找不到原发灶，可能原发灶很隐蔽，体积小，甚至已消失（脱癌-decarcinoma）。

2.4.4 颈部其他恶性肿瘤 少见，包括各种软组织肉瘤，其特点与发生于面侧部的肉瘤相似。

2.5 其他肿块

2.5.1 良性淋巴上皮病（变） 即米枯利兹或舍格林综合征有仅表现为颌下腺肿大者，或伴随腮腺肿大同时发生，其他特点可参阅腮腺咬肌区肿块。

2.5.2 流行性颌下腺炎 个别受“流腮病毒”感染的患者，腮腺不肿大，仅表现一侧或双侧颌下腺肿大，也有伴随腮腺肿大先后发生的，其特点参阅流行性腮腺炎。

2.5.3 假性动脉瘤 由于外伤（包括穿刺）或感染引起颈内、外动脉破裂，血液流出至颈动脉鞘内，形成与动脉破损处相近的血肿。此种患者多见于小儿，有外伤（尖物刺伤或穿刺）史或咽部感染史。上颈侧部肿块主要位于颈动脉三角内，部分病例可扪及动脉搏动及听到血管杂音，B超及CT扫描检查表现为均质的肿块，曾误珍为“恶性肿瘤”。一部分患者可有耳内或口内大出血史。颈动脉造影对诊断极有帮助，不仅可发现血管破损部位，而且可以观察血肿的大小，颈动脉受压的程度，并与颈动脉瘤相鉴别。

2.5.4 颈动脉瘤 动脉壁变薄外突，有搏动，有杂音，B超、颈动脉造影可确诊，应视为急症，由普外处理。

2.5.5 嗜血细胞综合征 嗜血细胞综合征是一种单核巨噬细胞系统的反应增生性疾病，分原发性和继发性。原发性以小儿多见，多为基因突变引起，大多数表现为恶性进展过程。继发性多见于成人，感染为最常见诱因，其中病毒感染更为多见。其诊断标准为：①发热；②肝脾肿大伴全血细胞减少；③肝功能异常及凝血功能障碍；④嗜血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥2%或（和）累及骨髓、淋巴结、肝脾的组织学表现。此病为少见病例，偶可出现面颈部多发性肿块，病检为炎性病变。

展望：今后，随着医生们对各种疾病特点的进一步揭示与完善，临床经验的不断积累与掌握，借助于各种影像学诊断、化验诊断、免疫学诊断等的进展，不断提高我们对各种疾病的鉴别诊断能力，增加临床诊断的正确率，减少误诊率，让患者获得及时而适当的治疗。