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一例高空坠落致全身多发性骨折伴失语患者的护理

2021-01-08曹丹

医学食疗与健康 2021年1期
关键词:失语整体护理

【摘要】本文报告了1例高空坠落致全身多发性骨折伴失语患者的整体护理体会,护理重点包括:针对患者的护理评估得出患者目前存在的护理问题、提出相应的护理诊断、措施和目标,经过护理人员的精心护理,患者康复出院。

【关键词】高空坠落;多发性骨折;多发外伤;失语;整体护理

[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2021)01-0192-02

临床上对患者发生两个部位以上的骨折均称作多发性骨折,交通事故、高处坠落、压砸以及机器损伤皆为其发生的原因[1],多发性骨折患者因躯体移动障碍、疼痛、大失血等影响,很容易引起一系列的并发症,如压疮、深静脉血栓、低蛋白血症等,若处理不当,患者的生命安全将会受到严重威胁[2],且骨盆骨折的患者还容易引起排尿障碍。失语主要有语言的表达、理解、命名、书写等方面的残缺甚至丧失的临床表现[3],多发性骨折伴失语的患者,不能及时有效的将自己的感受与医护人员进行沟通,给护理工作带来了更大的挑战,2020年3月,我科成功护理了1例高空坠落致全身多发性骨折伴失语的患者,现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

成某,男,已婚,退休职工,居民医保,小学学历,73岁,家庭和睦,社会支持度良好,经济条件尚可,育一男一女,子女孝顺。患者因因建自家房屋时高处坠落伤致骨盆处疼痛、功能障碍于3月3日入住我院ICU科,经急行剖腹探查术+左肾切除术、止血、抗感染、抑酸护胃、维持酸碱平衡及ICU多次CRRT(床边血透)护肾等治疗后于3月25日入住我科治疗,患者既往有多年高血压病史,未正规治疗,靠运动控制血压,血压波动在140~160/70~78mmHg。入院诊断:骨盆骨折(左骼骨)、双侧肋骨骨折(左侧4~12肋,右侧5、6肋)、双肺挫伤并肺部感染、左侧气胸及积液、右侧颞叶、右侧基底节区缺血梗塞、缺血缺氧性脑病、带状疱疹、左肾切除术后,人科后患者意识模糊,呼之能睁眼,留置胃管固定通畅,询问能点头示意,失语状态,体温36.6C°、心率68次/分、呼吸20次/分、血压161/77mmHg。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。左腹部见一8CM手术切口疤痕,愈合佳。右锁静脉置管、胃管、尿管、左股静脉透析管带入,右锁骨静脉置管穿刺点红肿,予书面告病重。左侧骨盆部见大片瘀青,局部压痛,骨盆挤压试验阳性,分离试验阴性,下腰部、右大腿前后侧见大片带状疱疹,创面渗液。影像学检查结果回报:①双肺挫伤;②左侧胸腔积液;③左侧气胸,约20%7、双侧肋骨骨折(左侧4~12肋,右侧5、6肋);④左侧骼骨骨折;⑤左肾挫裂伤,未排除肝、脾挫伤;⑥右肾囊肿;⑦血性腹水。3月11日B超胸水定位示:双侧胸腔中量积液,左侧液性暗区,最深处5.5cm,右侧5.8cm,各类护理评估表评分如下:ADL评分(Barthel指数量表)18分(日常生活完全依赖他人)、BMI:24kg/m2(平均体重)、跌倒评分85分(高度风险)、Braden压疮风险评分13分(高度风险)、疼痛评分“活动/静息”(6分/4分)、DVT评分(Autar评分表)14分(中度风险)。按医嘱予营养脑神经、吸氧、抗感染、控制血压等对症治疗,3月31日上午患者尿管引流出淡红色液体,急查床边B超:左肾窝异常回声,考虑血肿可能,大小约8.4cm×5.4cm。4月2日患者出现呕血,送检潜血试验阳性,颜色墨绿色、红细胞0~1/HP,消化内科会诊考虑上消化道出血,予禁食、抗炎、止血、输血、冰盐水洗胃等对症治疗。4月5日患者胃肠减压管引出墨绿色胃液,无恶心呕吐等不适,予停用止血、护胃药物。4月15日B超胸水定位示:双侧胸腔中量积液。左侧液性暗区,最深处5.5cm,右侧4.5cm,腹部CT示:胆囊密度增高,考虑胆汁淤积或泥沙样结石。患者5月17日拔除胃管后逐步进食后恢复正常饮食。5月20日患者能够开口说话,简单对答,口服药物控制血压,血压波动在130~140/70~80mmHg,带状疱疹创面干洁愈合,无继发压疮、感染、血栓等并发症,于5月30日康复步行出院。

2 护理诊断及相应的护理措施

2.1 沟通障碍 与患者受伤后出现失语有关。护理措施如下:①加强患者的心理护理:耐心跟患者解释病情及需要配合的事项,强调言语训练的重要性,制订训练计划。与患者进行语言沟通时,说话速度要慢,一次只问一个问题,多给患者考虑的时间,并注意观察患者的反应。多给予鼓励和肯定,病人获得成功时给予表扬,增进病人的康复信心。②充分运用肢体语言训练,早期做好非语言沟通,如写字、点头、手势等,4月7日患者出现躁动,观察到病人表情痛苦,经询问,患者点头示意疼痛难忍,责任护士通过试探式询问,了解到患者左髋部疼痛,给予止痛治疗,患者疼痛缓解后脸上露出微笑,做出顶呱呱的手势)。③给予循序渐进的语言训练,从单音节到单句子,由简单到复杂,语速放慢,重复关键词。经过护理,患者能够通过表情表达不适。

2.2 疼痛 与患者多处骨折、带状疱疹创面有关,疼痛评分:活动/静息(6/4)。护理措施予评估患者疼痛的出现时间、持续时间、部位及疼痛的性质,根据患者疼痛的发作规律按医嘱予超前镇痛措施,保持患者的体位为功能位,或者患者自我感觉最舒适的体位,并记录镇痛效果。患者需要外出检查时,严格按照搬运流程搬运患者,动作轻柔,多关心安慰患者,以分散患者对疼痛感觉的注意力。必要时按医嘱予抗感染治疗,以减轻疼痛。处理后患者疼痛症状较前缓解。NRS疼痛评分:活动/静息(4分/2分)。

2.3 皮肤完整性受损 与患者有带状疱疹、翻身困难有关。护理上给予保持患者的肢体功能位,予上气垫床,指导患者家属或者协助病人每4h检查受压皮肤,并变换体位一次,避免患侧卧位,必要时局部皮肤予泡沫敷料保护。按医嘱每班在护理文书上记录一次患肢感觉、血运、受压情况,协助按摩局部肢体。保持皮肤清洁卫生,及时更换湿脏床单。按医嘱使用抗病毒治疗带状疱疹,局部外涂白醋、紫金锭。经过处理,患者带状疱疹創面干洁愈合,无压疮。

2.4 睡眠紊乱 与患者多处骨折疼痛、带状疱疹创面瘤痒有关。护理上给予评估睡眠状态,评估患者出现睡眠紊乱的原因,保持病室环境安静,温湿度适宜,集中护理操作,避免在走廊大声喧哗。必要时给予止痛措施和舒适的体位。按医嘱积极治疗带状疱疹。经过治疗,患者夜间睡眠能保持在5h以上。

2.5 躯体移动障碍 与患者多处骨折、疼痛有关,且ADL评分(Barthel指数量表)18分(日常生活完全依赖他人),护理上给予评估病人发生躯体移动障碍的程度。给患者讲解疾病治疗的相关知识,安排同一病种住同一房间,方便相互交流,多给患者讲解成功安例,增强患者的信心,鼓励患者做些力所能及的动作,能自己完成的动作不要让其他人协助,评估病人的自理能力,协助洗漱、更衣、床上擦浴,1次/d。必要时给予止痛措施。患者因骨盆骨折给予床边牵引,患者在牵引在减少不必要的移动,以免牵引角度移位,且沉重的牵引锤亦会影响患者的移动,但是患者的肢体长时间不动,又容易导致压疮、深静脉血栓的发生,因此,患者需要加强肢体的功能锻炼,如踝泵运动、股四头肌肌力舒缩等运动。经过治疗,患者能够能够小范围自行更换体位。

2.6 有气体交换受损的危险 与患者出现液、气胸(左侧气胸,约20%)有关。患者因肋骨骨折后导致患者胸廓失去支撑力,引起胸部轮廓变形,导致气胸而致呼吸困难[4]。护理上给予保持呼吸道通畅,指导患者进行有效咳嗽和深呼吸的方法,必要时者叩击患者背部协助患者将痰液咳出。按医嘱雾化吸入,3次/d。鼓励患者做吹气球练习,3~5次/d,5~10min/次,促进肺复张,防止坠积性肺炎。保持病室内空气流通,进行消毒,2次/d,1h/次。按医嘱予氧气吸入。经过治疗,患者呼吸平顺,气胸闭合。

2.7 有继发感染、非计划性拔管的危险 与患者侵入性操作、管道多、皮肤破损,患者躁动有关。护理上予严格执行消毒隔离制度,按医嘱予预防性抗感染治疗,适当抬高床头,预防坠积性肺炎的发生,加强管道安全的管理,每2h巡视一次管道如导尿管、股静脉透析管、深静脉穿刺管是否固定在位,避免脱管。患者转入时右锁静脉置管穿刺点红肿,经予穿刺点处外贴水胶体敷料透明贴换药2次后穿刺点无紅肿。尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力。按医嘱予呋喃西林膀胱冲洗,多喂水,控制泌尿系感染。加强家属的健康教育,宣教非计划性拔管的危害,取得家属的理解及配合,必要时予约束带进行肢体的约束。经过精心护理,患者未发生继发性感染及非计划性拔管。

2.8 上消化道出血 与患者机体应激性反应有关。护理上予评估引起上消化道出血的潜在因素,寻找出血原因及诱因。向病人解释精神紧张之危害性,并给病人以安慰配合心理疏导,分散注意力。观察并准确记录患者胃液和大便的色、质、量,如发现黑便、引流出的胃液呈咖啡色、鲜红色等需要及时报告医生进行处理。遵医嘱及时使用止血药物。出血时,加速输液、输血、以补充血容量,防止休克发生。对鼻饲液的温度进行合理的控制,合理控制鼻饲量。鼻饲液的温度一般为38~400,与人体体温感觉舒适的温度为宜,鼻饲量为150~200mL/次,6次/d。经过护理患者消化道出血控制良好,无窒息等发生。

3 护理体会

护理工作是一项琐碎的工作,要求每项工作都要仔细认真,多发性骨折伴失语的病人病情变化快,损伤部位多,引流管多,病情复杂,又存在沟通障碍,准确、有效的抢救治疗和恰当的护理措施是降低创伤后危重并发症的关键,实施系统、优质的护理,对减轻患者的痛苦,提高治疗效果和改善患者预后具有重要意义[5],因此要求护理人员密切观察患者的生命体征和病情变化,做好基础护理,预防压疮、感染、非计划性拔管等护理不到位导致的不良事件,及早发现并纠正患者可能会出现的并发症,做好管道护理,建立互相信任的护患关系,及时了解患者的心理状态,给予患者充分的关怀与鼓励,制定合理的功能锻炼计划,使患者能够积极配合治疗,促进患者的早日康复,从而顺利出院。

参考文献

[1]李玲,何静茹.试析中医情志护理干预对多发性骨折患者心理状态的影响[J].新疆中医药,2018,36(5):51-52.

[2]李双,张建华.综合性急诊护理干预多发性骨折合并休克患者的效果研究[J].中国伤残医学,2016,24(23):68-69.

[3]汪瑛,汪节,陈少飞.电针配合Schuell刺激法治疗中风后失语的临床研究[J].湖南中医药大学学报,2020,40(4):465-468.

[4]李春华.整体护理在多发性肋骨骨折并血气胸患者护理中的应用[J].蛇志,2019,31(4):537-538.

[5]孙玲云.优质护理应用于多发肋骨骨折合并血气胸行胸腔闭式引流术的效果观察[J].中国现代药物应用,2017,11(24):183-184.

作者简介:曹丹(1987.02-),大专,护理师。E_mail:yang325644@163.com

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