朱文科，周中,2*，罗板鑫，王晨

(1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028)

0 引言

膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis）又称为退行性膝关节炎、变形性膝关节炎，是骨科、疼痛科最常见的一种膝痛症。近年来，随着社会科学的进步，人口老龄化急剧加重，膝骨性关节炎的发病率也逐渐上升。目前对于膝骨性关节炎的治疗成金字塔式阶梯治疗，在药物保守基础上、外科手术的介入甚至最后行全膝关节置换术（TKA），都是目前主流的一些治疗手段。但是，对于疾病初期、或者不愿意接受手术的患者，中医药治疗也有其一定优势，故医者在辨证施治过程中，着重于风药的运用，往往能够收益良多。

1 风药的概念与运用

风药原指一类具有祛风邪的中药，如荆芥、防风、麻黄、羌活、独活、白芷、柴胡等都具有祛风解表之功效。风药在历代医籍中均有记载，《冯氏锦囊密录》曰：“治风通用，散湿亦易，消去身半以上风邪，消去身半已下风疾，收滞气面颊...四体挛急，开腠理，托痈疽。”但目前临床风药运用广泛，对于复杂的风寒风热、气滞血瘀及肝肾气血亏虚型的膝痹症都有相对应的散寒、清热、活血化瘀、滋补肝肾、补气养血等作用，故现代“风药”是广义范围内的风药。随着人们对疾病的认知不断加深，风药已广泛运用于消化系统（肠易激综合征、溃疡性结肠炎）、血液系统（肾性水肿、血症）、心血管系统（胸痹心痛、高血压）、生殖系统（阳痿）等多个系统中，且疗效显著，故运用风药治疗膝骨性关节炎之理论值得探析。

2 膝骨性关节炎（OA）简述

中医古籍中尚未记载OA 之病名，但根据其发病症状、体征，当属中医“痹症”、“骨痹”等范畴。马培之于《外科传薪集》中记载：“肢节痛，《素问》谓之痹，《金匮》谓之历节。因风寒湿三气集合而成。是历节风痛，四肢骨节肿胀，治宜疏散。”故对于痹症的治疗离不开风药的佐助。古籍中“痹症”范畴较广，但究其病因，无非外感内伤。感受外邪是其发病的外在条件，正虚不固则是其内在基础，邪气痹阻于筋脉，致其气血不通为其基本病机。根据中华中医药学会刊出的《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）》对其病症分型，目前可分为五型：寒湿痹阻证、湿热痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气虚血弱证[1]。本文就风药治疗OA 的机制作一探析，以求其对临床相似病症提供一定的参考。

3 风药在膝骨性关节炎中的运用

3.1 散寒止痛 蠲痹除湿

寒湿痹阻证患者多表现为膝关节的冷痛重着，多因感受风寒湿邪，痹阻筋脉，病情甚者出现膝关节挛急不能屈伸。风性“善行数变”，遇冷刺激或冷环境后，膝关节往往疼痛加重，且伴有不同程度的活动受限。《内经》分寒气胜者为寒痹，湿气胜者为湿痹，兼寒湿者，一身尽痛，关节尤疼，凛凛恶寒，甚则足冷，头痛胀痛，如裹如蒙，身重肢懈，胸膈痞满，口淡不渴，小便不利，大便反快。风药善解表，运用苏羌达表汤或荆防达表汤，使其微汗以解表，续之苓术二陈煎温中化湿以利溺，终与香砂二陈汤温运中阳以开胃。故运用风药早期能透表达邪，对于风寒束表初期患者疗效甚佳。左瑞庭[2]运用加味散膝汤治疗寒湿痹阻型膝关节滑膜炎，方中重用黄芪补气升阳，辅以防风祛风解表、散寒止痛，清风藤祛风除湿、解毒止痛，诸药共用，共凑除湿利痹，利水消肿，舒经活络之效。故风药在此型膝痹中有祛风胜湿、散寒止痛的作用，兼有升发阳气、调理气机之功，辅以祛风寒药物能够有效加强其通阳散寒之功[3]，故治疗寒湿痹阻证膝骨关节炎佐之风药获益良多。

3.2 胜湿退热 通络止痛

湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，便身疼，下注于胫，肿痛不可忍。湿热所致膝痹病一般起病急，发病快，且疼痛剧烈，常表现为膝关节红肿热痛、屈伸不利。风药治疗此类病证能够有效祛风胜湿、清热解毒。其代表方剂“当归拈痛汤”，被清代医家张璐称赞为“湿热疼肿之圣方”，方中4 味风药：羌活、防风、升麻和葛根，其对于湿热证主要作用为除湿。风药性轻，开泄善行，浅则能达表皮，深则能入经脉，确为祛湿之要药[4]。风药多味辛，能够辛燥暖脾，鼓舞脾阳，运化水湿，同时鼓舞肾气，助肾化湿，使水湿得以蒸腾温化，胜湿利水，祛除在表里之湿，即“诸风药，皆是风能胜湿也”[3]。湿邪日久，化热下注，升麻、葛根等药归经于心经、小肠经，运用风药，引热邪外出，奏其退热之效，另外升麻、葛根等诸味药皆兼具清热解毒之效，对于热毒引起的红肿疼痛兼退热之效。故临床风药不仅局限于湿热证膝痹，对于诸病湿热证均可佐之风药。

3.3 活血化瘀 行气止痛

肝气郁结，气机失调，则筋脉挛急，发为膝痹；或血淤日久，不痛则痛，膝关节往往表现为胀痛、刺痛且痛处固定。风药性轻，多具轻扬之性，或具芳香化湿之效。风药属木，肝亦属木；木曰曲直，木具有能屈能伸、生长、升发、 条达、舒畅的特性，加入风药可顺气解郁，调畅气血，疏肝缓急，使筋脉通畅[5]，达到缓解止痛之效。王艳[6]通过对气滞血瘀大鼠模型行治风法、活血法及治风活血法，得出结论：治风法与活血法有协同作用，运用治风法可明显加强活血化瘀作用, 表明治风活血法有其科学内涵，值得临床探析。胡志鹏等[7]基于中医整体观与恒动观，探讨风药治疗血瘀证基本机理：外感六淫致瘀者,风药散邪化瘀;肝脾致瘀者,风药调和肝脾，消瘀止痛；另外，风药既可直接活血，亦可辅助活血，对于血瘀日久，淤邪入络者，风药亦可通络祛瘀止痛。运用风药活血化瘀，使人体气血周流不滞，对于气滞血瘀型膝骨关节炎疗效甚佳，故值得临床运用。

3.4 滋补肝肾 搜风通络

肝主筋，肾主骨，肝肾既虚，则筋骨俱弱，发为膝痹。对于肝肾亏虚型膝痹证，历代医家对其发病机理说法不一，《诸病源候论》中记载：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳耗损，故伤筋骨”。《张氏医通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”[8]。故肝肾亏虚、邪气乘虚而入也为该病的主要病机，对于此证运用风药以达搜风外出，通经活络之效。风药亦可分为祛风药、搜风药。病症轻者可选用细辛、独活、川芎等药，对于病症较重者可选用制附子、乌头，甚者可加用一些虫类药：地龙、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、白花蛇等。虫类药在入里搜风时亦有通经络之功，能够入筋骨之间而将风邪向外祛除[9]。肝肾亏虚，易引动内风，内风的病理属性当分虚、实两端，属虚者为阴虚血少，筋脉失养，或水不涵木，以致虚风内动；属实者多为肝阳化风、热极生风。但虚实多夹杂，因阳亢与阴虚可以互为因果，引动内风。膝痛日久，病程迁延，反复发作，久病入络，引致“络风内动”，故运用风药治疗肝肾亏虚证膝痹证多有桴鼓之效。

3.5 补气养血 健脾益肾

痹病日久，痹邪深伏，筋脉失于濡养，脏腑不荣，致气血亏虚。临床除膝关节症状以外，兼见头晕目眩，心悸气短，面色少华等。有研究表明，风药可通过调理肺气之宣发肃降和肝气之疏泄而畅达全身气机流通, 发挥气行则血行之效[10]，即“气行则血行，血行风自灭”。气为血之帅，血为气之母。气能行生血、行血、摄血，血能载气，脾胃为气血津液生化之源。脾喜燥恶湿，风药性轻，能够辛散宣通，行津布液。故对于早期气血虚弱引起的乏力能够活血行气，后期引起的阴虚诸症能滋阴润燥。另外，对于气血虚弱证膝痹患者运用补血药的同时，稍合走窜通行之风药，导引气血流通，免除呆补之弊，往往能有效加强其补血作用[11]。杨思进[12]教授利用风药之轻扬之性及芳香之气，宣畅气机，气血同治。即谓之“善治血者，不治有形之血，而求之无形之气。”

4 总结与展望

风药在临床运用广泛，目前治疗膝痹症风药主要有“散寒止痛、胜湿退热、活血化瘀、滋补肝肾、养气活血”等作用，主要代表方药为：防风、黄芪、升麻、葛根、细辛、地龙、蕲蛇、川芎等。对于不同证型的膝痹患者选用合适的风药，临床往往获益良多。另外，多数风药药理学研究[13]也被证实具有抗炎镇痛、抗过敏、解痉、增强免疫、抗氧化、保肝、抗肿瘤、降压降脂等作用。因此，临床上灵活运用风药可为中医药治疗膝骨性关节炎提供新思路与新方法。