原敏，侯玉铎

（1山西中医药大学，山西 太原；2山西省针灸医院，山西 太原）

0 引言

不寐，又称为失眠，在中医古籍中多称为“夜不瞑”“卧起不安”等。失眠是指患者对睡眠质量和（或）睡眠时间不满足，并且影响日常社会功能的一种主观体验，患者的主要表现有入睡困难、早醒及睡眠维持障碍等。随着现代社会的快速发展，人们的工作和生活压力极剧增加，失眠患者日渐增多，据报道，我国每年约33%的成年人正在被失眠所困扰[1]。本病病程较长且易于反复。目前，现代医学多使用镇静催眠类药物治疗失眠，虽确有疗效，但副作用也较为显著，包括耐药性及成瘾性，故不推荐长期使用[2]。中医治疗失眠历史悠久，运用整体观念，辨证施治，疗效确切且毒副作用较之西药少，因此包括中药、针灸在内的替代疗法愈发受到患者的垂青。导师侯玉铎擅长针药结合治疗各种内科疾病，对失眠的治疗有自己独到的见解。笔者跟随导师临床学习2年余，获益良多，现将导师以脾胃为枢纽论治失眠经验总结如下，共飨同道。

1 病因病机辨析

古之医家多认为，失眠的主要病位在心，与脾胃、肝胆及肾的关系亦密不可分。脾胃因位居中焦，上接心肺，下连肾命，旁邻肝胆，心火之下交，肾水之上济，肝之升发与肺之肃降，其正常运转皆有赖于脾胃的正常运转，故为交通之要塞，亦为人体气血、气机升降的枢纽。《素问·禁刺论》曰：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”关于其中的“使”与“市”，张琦在《素问释义》中理解为：“中枢旋转，水木因之而左升，火金因之而右降，”脾胃之“使与市”可引申为“转枢”之意，该句说明人体气机之正常升降出入有赖于脾胃之转枢[3]。明代医家李中梓在《医宗必读》中将失眠病因分为阴虚、水停、气虚、痰滞及胃不和，说明古人早就发现不寐与脾胃病关联甚密。侯师临证之际亦参考古之先贤，对于不寐的治疗以“胃不和则卧不安”为病机基础，以调理脾胃为总的治疗原则。《素问·逆调论》有云：“阳明者胃脉也……阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》中首次提出“胃不和则卧不安”的理论。在《素问·病能论》中亦有云：“帝曰：人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：“脏有所伤……故人不能悬其病也。”上述主要阐述了足阳明气逆致喘而不能安卧的症状。从经络来看，胃足阳明之脉，自上而下，从首走足，则经气上行而为逆。正常情况下，脾升、胃降，脾胃居中州，为人体气机升降出入之枢纽。如若有情志内伤或外感六淫而导致脾胃升降的功能失调，使得胃气上逆迫肺，肺之肃降失司，最终导致喘息，卧而不能。由此可见，“胃和”为“安卧”之前提，脾胃共处中州，二者须燥湿相济，升降相因，协调共运，才可达阴平阳秘，精神乃治。

2 分型论治

金代李杲提出：“百病皆由脾胃衰而生也。”清代唐宗海、元代朱震亨及唐代孙思邈分别从痰热扰心、脾虚湿盛、脾胃虚寒论治不寐。侯师在继承前世医家之论述，结合其在临床上以脾胃为枢纽论治不寐的经验，将其分为以下四个证型选穴用药。

2.1 痰热内扰证

《临证指南医案·脾胃》载：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”脾为生痰之源，若因情志或饮食而致脾胃升降失常，清阳不升，浊阴不降，湿邪不去而生痰湿，郁而生热，子病及母，痰火上扰心神而致不寐。清代医家林佩琴在《类证治裁》中说：“盖卫气主降，若痰火阻痹则烦扰不寐也。”说明此类失眠多伴有心烦不安、躁扰不宁。此外，苔白腻微黄，脉滑数为辨证要点所在，兼有胸闷痰多呕恶为其或然症。吾师治疗此类失眠多用温胆汤加减化裁，此方有清化痰热，和中安神之功。方中竹茹、半夏化痰和胃、除烦止呕，陈皮、枳实理气导滞、化痰除痞，茯苓渗湿健脾，大枣、生姜和中调胃。针刺治疗失眠时，除选取百会、神门等镇静安神的腧穴外，对以痰湿为主的患者，选穴亦包括丰隆、阴陵泉、天枢等穴，以祛湿化痰，安神效果更佳。

2.2 心脾两虚证

杨上善曰：“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也。”这说明从经络来看，心脾两经关系密切，气血生化之源乃脾胃，唯血脉充盈，则心有所主。以气血的角度来看，心脾经脉相连，母子相依，协同相济，脾在志为思，忧思过度则伤脾，若因思虑过度，或因食饮劳倦损胃而致脾胃虚弱化源不足，子病及母，心血亏虚，心失所奉养，遂发为不寐。症见神疲健忘、心悸气短、多梦易醒、面色萎黄，舌淡苔薄，脉缓或弱。“劳者温之，损者益之”，治当补益心脾，养血宁心。余师临床喜用归脾汤加减治疗。本方以补脾为主且心脾同治，使得气血生化之源渐旺，心血得养，诸症自除。针刺治疗时选用心俞、脾俞、气海等穴补益心脾，验之临床，效果显著。笔者发现，此证临床多见于从事脑力劳动者，以学生和教师多见。

2.3 胃腑不和证

胃为仓廪之官，以通降为和顺，宜泻不宜藏，若饮食不节，食滞内停，则胃通降失常，亦影响肠道传导之功，而致腑气不通，浊气上行，上扰心神，遂发为不寐。该症见脘腹胀满、夜卧不宁、嗳腐厌食、便而不爽，舌苔厚腻，脉滑。治当消食导滞、理气和胃。程钟龄在《医学心悟·不得卧》中处之以保和汤治疗“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也”。侯师临床多用保和丸、枳术丸等加减治疗。方中多用焦三仙、鸡内金、陈皮、枳实、半夏、白术、茯苓、莱菔子、竹茹等。若症兼大便秘结不通者，多加木香、厚朴之属，用以理滞气而通便。针刺治疗失眠时除选取安神定志的穴位外，还应包括上巨虚、公孙、中脘等，可加强泄浊通腑之力。

2.4 中焦痞结证

唐容川在《血证论》中云：“血生于心火而下藏于肝，气生于肾而上注于肺，其间运行上下者脾也。”该句亦说明脾胃为沟通上下阴阳之枢纽，升降相因，则机体如常运转。若因脾胃气虚，中气虚弱，升降失常，寒热错杂，治以半夏泻心汤，该方清温并用，辛开、甘补、苦降、散结、除痞，平调寒热，斡旋中州升降，而心下痞证可愈[4]。症见胃脘胀满，虽满而按之无痛，呕吐、肠鸣或下利，苔腻而微黄。全方由辛开之半夏和干姜，甘补之人参、大枣及炙甘草，苦降之黄连和黄芩三类药物所组成，具有升降相伍、寒温并用、调畅气机的特点。侯师临床多宗其法，随证加减。针刺治疗可选用天枢、中脘、足三里调中和胃，配合四神聪、三阴交、内关等穴，则安神定志疗效更佳。

3 验案举隅

王某某，女大学生，20岁，2019年12月18日初诊。主诉：失眠5年，加重3d。患者自诉5年前因升入高中学习压力大而出现失眠，入睡困难，眠浅易醒，多梦。近3日由于临近考试，学习紧张，彻夜不寐，整夜呈清醒状态，晚上时出虚汗，胸部烦闷不安且胃脘胀满不适，平素头晕倦怠，胃纳欠佳，食后欲呕，畏凉，喜食热饮。月经周期常提前1周，经期2-3日，量少，色红，大便不成形。舌红，苔黄腻，脉细数。中医诊断：不寐，辨证为中焦痞结，寒热错杂。治法：平调寒热，和中消痞。处以中药联合针刺治疗。方用：半夏泻心汤合生脉饮加减，药用：姜半夏15g、黄芩9g、黄连6g、党参10g、干姜6g、大枣6g、炙甘草6g、麦冬9g、五味子6g、当归12g、生地10g、远志10g、茯神10g，共5剂，每日1剂，水冲服，早晚分服。联合针刺，取穴：四神聪、百会、内关、神门、足三里、三阴交、中脘、天枢。二诊：自述服药当晚胸闷心烦及胃胀明显减轻，睡眠质量明显改善，每晚可睡5h左右，但白日睡意较浓且仍有汗出，舌淡，苔少，脉细数。效不更方，前方茯神、远志均减为6g，加酸枣仁10g，增强补益心脾，敛汗安神之功。7剂，水冲服，每日1剂，夜晚睡前2h服用，配合针刺治疗，取穴如前。三诊：患者诸恙皆好转，夜晚可安然入睡。继服上药10剂，联合针刺治疗。1个月后随访，夜眠基本正常。

按：患者因长期学业压力过大而致气机壅滞于中焦，故而胃纳欠佳，中焦又为人体的升降之枢，进一步必会导致升降紊乱，寒热错杂，故可见胃脘胀满、食后欲呕、喜食热饮、畏凉及大便不成形，遂发为失眠。又见平素头晕倦怠，夜出虚汗，查脉见细数，观舌红而苔黄腻，总属寒热错杂，中焦痞结。半夏泻心汤源自医圣仲景之方，主治半上半下枢机不和之证。其病机为寒热错杂，气机不畅。寒邪客于脾，热邪郁于胃。其主要功效为平调寒热，开结除痞。脾与胃互为表里，同居膈下，共处中州，所谓心下，指的是脾和胃脘，邪留于心下，应疏泻心下之气机，故称泻心；痞者，满而不痛也，此因气机升降失调，壅塞不畅而致也。又因脾胃虚弱，客邪乘虚而入，寒热留恋，气机升降失调，故致上为呕吐，致下为肠鸣而下利。该方本证因客邪内陷，所以不可从汗泄，又因满而不实，故又不能从下夺。关于治法，《内经》中提出“补其不足，泻其有余，调其虚实”。半夏，辛苦温，辛以散结气，苦以泄热，“主伤寒寒热，心下坚，胸胀咳逆，肠鸣，下气，止汗”（《神农本草经》）；张锡纯曰：“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”[5]。黄芩，气味苦寒，可清热、燥湿、解毒。陈修园提出黄芩中空似胃肠，胃为足阳明，肠为手阳明，故可泄肠胃诸热。黄连，气寒，味苦，《药类法象》言其为“泻心火，除脾胃中湿热，治烦躁恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐，必用药也。”方中黄芩、黄连用其苦寒以泄中焦之热。干姜，气味辛温，与半夏合用以辛温散其结。人参，方中取其安神益智之力，与炙甘草、大枣合用可甘温益气，补益脾土。针刺治疗取百会、四神聪、内关、神门、足三里、三阴交、中脘、天枢。神门有安神宁心、清心凉营之功。三阴交有健脾胃、补肝肾、通气滞之功。神门与之相配，可加强滋阴安神之效。百会居于巅顶，为元神之府，太阳经与督脉交汇于此，针刺该穴可有清热开窍、醒脑益智的功效。四神聪在头部，善调元神之气机，脑为髓海，因此针刺四神聪，有醒脑开窍，镇静安神之功。足三里不仅为本经土合穴，又为本腑下合穴，因“合治内腑”，因此有健脾和胃之功。内关，此穴能开胸内膈关之阻塞，如内藏之关隘，除有宁心安神之功外，亦有宽胸理气、降逆和胃之效。中脘为胃之募穴，有升清降浊、顺达中州气机之力。天枢，位居天地二气之间，通于中焦，为天地之气升降的枢纽，故名天枢，此穴有理气健脾、调中和胃之功[6]。中脘、天枢、内关、足三里合用，既能健脾和胃，又能宁心安神。关于针刺治疗失眠的机制，目前已有研究证实[7]，针刺治疗失眠的机制可从两部分考虑：一部分为针刺对中枢神经所产生的刺激通过各种传入机制抵达疼痛中枢，并向痛觉感受器反馈而镇静助眠；第二部分因失眠导致相关感觉脑区功能受损，针刺刺激使得相应脑区出现功能代偿，从而助眠。现代研究已证实，中药方剂及针灸可以调整人体植物神经系统的功能，联合运用更可起到双重叠加作用[8]。

4 小结

因社会节奏加快，人们的生活压力愈加增大，睡眠时间减少，饮食无规律，甚则暴饮暴食而损后天之本，从而暗耗阴液，损伤阳气，阴阳失交，导致失眠患者增多。综上所述，失眠与脾胃功能失调密切相关，以脾胃为枢纽针药结合治疗不寐，往往能取得较好的疗效。但侯师亦强调，失眠缘由诸多，不能泥于脾胃，于临证之际，本病较为复杂，需根据实际情况精准辨证[9]，对证选方、取穴，除上方外，酸枣仁汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤、滋水清肝饮亦为吾师临床常用方。此外，失眠与七情密切相关，调摄情志亦不可忽视，加之顺应四时，则有利于获得一个好睡眠。