王文娟，米乐，顾雪菁，赵怡蕊△

(1山西中医药大学，山西 太原；2山西省中西医结合医院，山西 太原）

0 引言

药对，亦称对药，通常由相对固定的两味药物组成，两药协同作用，不仅能够增强疗效且可以减弱不良反应，是临床运用中常见的组方用药形式[1]。导师赵怡蕊教授是山西省中西医结合医院肾病科主任、硕士生导师，师承国医大师张大宁教授，从事中医药防治肾脏病近三十年，在长期慢性肾脏病的中医临床实践中积累了丰富的用药经验，在慢性肾脏病辨证论治上有独到见解。

在传统医学中，慢性肾脏病无固定病名，但关于其临床表现却早有明确记载，中医文献中所载的水肿、腰痛、虚劳、关格、溺毒等与慢性肾脏病的临床表现极为相似。导师认为慢性肾脏病多因禀赋不足、七情失调、久病亏虚等致病。肾脏乃其主要病位，且涉及肺、脾二脏。基本病机乃本虚标实，临床上虚证多以脾肾两虚者多见，实证则见湿、瘀、毒相互为患。据其病因病机，导师治疗慢性肾脏病多标本兼治，同时结合病位特点，选方遣药时则善用药对加以施治。现择导师临床常用药对数则，以飨同道。

1 常用固本培元类

1.1 黄芪、当归

黄芪性微温,味甘,归肺、脾、肾经，有补气升阳、利尿消肿、托毒排脓、养血生肌之效。《珍珠囊》载其“甘温纯阳”,能“补诸虚不足,益元气,壮脾胃”。当归辛、甘、温，入心、肝、脾经，长于补血活血，调经止痛。《医学启源》言其：“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血”。

慢性肾脏病患者多脾肾亏虚，脾化水谷精微，为气血生化之源，肾主骨生髓化血，为生血之本，两脏亏虚日久则气血生化乏力，易发展为现代医学所言的肾性贫血，主要因红细胞生成素缺乏所致。黄芪、当归乃临床常用补气生血经典药对，黄芪甘温，入脾胃,善补肺脾之气，助气血生化得源，为补中益气要药。当归能补能行，养血合营，乃补血要药，两药合用促气旺血生。现代药理研究证明，黄芪中有效成分黄芪甲苷可缓解氧化应激以减轻肾小球炎性反应，保护肾脏。黄芪多糖具有免疫调节作用且可抑制肾间质纤维化形成[2]。当归主要成分包含挥发油、阿魏酸、当归多糖，其中阿魏酸可增强造血细胞增殖与分化、促进造血生长因子释放，从而达到补血之效；当归多糖通过调节免疫细胞因子间平衡以提高机体免疫力[3]。临床常用量黄芪30-90g，当归15-45g。

1.2 山药、山茱萸

山药味甘、温，入肺、脾、肾经，善补肺脾肾气、益脾肺肾阴，乃平补三焦之良药。《景岳全书》载：“味微甘而淡，性微涩。”具健脾益肺，固肾涩精之效，故能“治诸虚百损，疗五劳七伤”。山茱萸酸涩收敛、性微温，归肝、肾经，功能补益肝肾，收敛固精。《医学衷中参西录》言：“山茱萸，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。”

慢性肾脏病患者脏腑功能受损，脾失升清，清阳趋下，精微外漏，肾失封藏，固摄失司，精微外泄，从尿道而出，故成蛋白尿。导师认为健脾益肾固精之时，应择性平之药，忌滋腻之品，临床常用山药、山茱萸药对。山药脾肾双补，既益肾固精，又补脾助后天生化之源，山茱萸入肝肾二脏，能滋肝肾之阴，又可助肾阳固肾精，为阴阳双补、固精止遗之要药。两药合用，虽性温却不燥烈，善补益然不峻猛，能滋养而无滋腻，共担健脾益肾，固摄精微之职。研究表明，山药通过抑制胃排空和肠推进调节脾胃功能，且促进肾小管细胞的重建和修复保护肾功能。山药多糖能增加抗体活性并促进淋巴细胞增殖能力，强化机体免疫系统功能[4]。山茱萸可通过抑制肾脏中转换生长因子-β1/Smads信号通路的激活以减少细胞外基质沉积、延缓肾小球基底膜增厚，减轻肾脏损害。临床常用处方量山药30-60g，山茱萸10-20g。

2 常用利湿消肿类

2.1 广藿香、佩兰

广藿香微温、味辛，归脾胃肺经，长于化湿运脾、和中止呕、发表解暑。《汤液本草》言其:“入手足太阴经。补卫气益胃进食”。佩兰有兰草、兰泽等别名，《神农本草经》载:“兰草,味辛,平”，归脾、胃、肺经，有发表祛湿，和中化浊之效，常用于湿阻中焦证。

导师认为慢性肾脏病早期患者或久食生冷之物，内生水湿，或涉水淋雨，久居潮湿之地，外感湿邪，加之脾肾两虚，津液代谢失常，致湿阻中焦，困厄脾胃。临床常见脘腹胀满，头蒙身重，肢体浮肿，大便溏薄，口渴不欲饮，舌淡苔白腻，脉濡缓。广藿香乃芳香化湿之要药，佩兰化湿和中之效与其相似，故两药常相须而用，皆入脾胃经，善化湿醒脾，两药合用芳香化浊,醒脾开胃益彰，脾健则水湿得利，浮肿渐褪。现代药理研究表明，广藿香通过调节胃肠激素、减轻胃肠炎症反应及改善胃肠道水液代发挥保护胃肠道功能的作用。佩兰能有效提升胃底肌与胃体肌张力，而助醒脾开胃，改善食欲[5]。两药临床常用处方量均为10-15g。

2.2 苍术、黄柏

苍术苦温，善入脾、胃、肝经，功擅燥湿健脾，祛风湿，解表。《药品化义》言其：“性温而燥，燥可去湿，专入脾胃，主治风寒湿痹，山岚瘴气，皮肤水肿，皆辛烈逐邪之功也。”黄柏苦寒，入肝肾经，功能清热燥湿，泻火解毒。《珍珠囊》言:“治肾水。膀胱不足,诸痿厥,腰膝无力。”

苍术、黄柏相配伍而成《丹溪心法》中“二妙散”，有清热燥湿之效，主治湿热下注之证。导师认为慢性肾脏病患者脾气虚，失运化水饮之责，肾气虚则失代谢津液之权，故水湿内停，湿邪蕴结体内日久不愈则易化为湿热，湿热趋下，侵袭下焦导致小便淋涩短赤，小腹胀满不舒，舌红苔黄腻，脉象多滑数。治疗上导师常选用苍术、黄柏此药对以对症治疗，苍术运脾以除生湿之源，配以黄柏，增强燥湿之力，湿邪已去则热随湿消，且一温一寒，黄柏之寒可制苍术温燥，有助于清泻火热邪气，湿热同治，病症自除。药理研究显示，苍术中的有效成分可抗胃溃疡、调控胃肠运动、增强消化吸收功能，且对脾虚证机体免疫功能有改善作用。黄柏能够抗菌、解热、抑制胃溃疡、抗肾炎、抗病毒。两药临床常用处方量均为10-15g。

3 常用活血祛瘀类

3.1 桃仁、红花

桃仁性平，味苦、甘，归心、肝、肺、大肠经，活血祛瘀、润肠通便是其主要功效。《本经逢原》曰：“桃仁，为血瘀血闭之专药。”红花性温，味辛，入心、肝经，功擅活血祛瘀，通经止痛，是活血通经止痛之要药。《本草衍义补遗》论其功效：“破留血、养血。多用则破血，少用则养血”。

导师认为慢性肾脏病进展趋缓，病程绵长，若经久不愈，必然入血分，阻脉络，则血淤肾络，正如叶天士所言“大凡经主气,络主血,久病血瘀”。又因脏腑亏虚行血无力，阴虚生热而血液黏滞，阳虚衰败而温煦失责，或因水湿停滞而气机不畅，血液滞于脉络，血行艰涩，故生瘀血。桃仁、红花药对最早载于吴谦《医宗金鉴》中的经典名方桃红四物汤，乃活血化瘀的经典药对之一。桃仁味苦，苦能降泄导滞以除瘀，红花辛温，养血行血，皆入心、肝经，可散血中之滞,理血中之壅，两药配伍，升降协调，散收并举，祛瘀血而生新血之力益彰，可破全身各处瘀血。研究证明，桃仁及其提取物可增多局部血流量、减缓血液黏度、改善血液流变学等作用，能减缓肾间质的纤维化，有一定肾保护作用[6]。红花黄色素是红花主要活性成分，研究显示其能抗凝血、降压、改善心肌缺血、抗氧化、抗炎。临床常用处方量为桃仁10-15g,红花15-20g。

3.2 水蛭、地龙

水蛭性平，味咸苦，有小毒，入肝经，功效为破血、逐瘀、通经。《神农本草经》载其“主逐恶血、瘀血、月闭,破血瘕积聚”。地龙，咸，寒，归肝、肺、膀胱经，能够清热止痉，平肝息风，通络，平喘，利尿。《本草纲目》有云“性寒而下行，下行故能利小便，治足疾而通经络也”。

导师认为血瘀可存在于慢性肾脏病病程各阶段，血瘀则阻气机，滞血行，碍生血，致气血俱亏，本虚更甚，故活血化瘀类药物的使用尤为重要。《临证指南医案》载:“久则邪正浑处其间,草木不能见效,当以虫蚁药疏通诸邪”，虫类药破血消癥，透达走窜，疾病后期，导师常加用虫类药合以草木之品增活血通络之效。水蛭善走窜，循经入里，可入肾络而搜邪剔络，既可行气又助运血，使气机宣畅，血运通达。地龙，亦善走，长于通经活络，善入阴，能透达机体深处病邪，活血通络而不伤阴耗血。两药合用，其性峻猛，引经通络，直达病所，活血化瘀，祛瘀生新。现代研究表明，水蛭中水蛭素可直接抑制凝血酶活性，从而抑制炎症细胞的刺激和成纤维细胞增殖，达到抗凝、抗血栓、抗炎、抗纤维化作用[7]。地龙中主要活性成分纤溶酶、蚓激酶、蚓胶原酶有抗凝血、抗血栓的功效，蛋白组分及活性多肽具有降压、抗肿瘤、增强免疫的作用。临床常用处方量为水蛭5-10g，地龙10-15g。

4 常用泻浊解毒类

4.1 大黄、玄明粉

大黄味苦，药性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，有泻热毒，破积滞，行瘀血之效。《药性论》述其：“主寒热，消食，炼五脏，通女子经候，利水肿，破痰实，冷热积聚，宿食，利大小肠，贴热毒肿，主小儿寒热时疾，烦热，蚀脓，破留血。”玄明粉即芒硝经风化干燥制成的白色粉末，有白龙粉之称，性寒，味咸、苦，入胃、大肠经，功效为泻热通便，润燥软坚，清火消肿。《本草正》言：“降心火，祛胃热，消痰涎，平伤寒实热狂躁，去胸膈藏府宿滞癥瘕，通大便秘结，阴火疼痛，亦消痈疽肿毒。”

病至后期，脏腑功能失调，气血阴阳亏耗，水湿、湿热、瘀血互助为虐，酿为浊毒。浊毒胶着壅滞，迁延难愈，损伤脏腑，诱发多病，其致病特点与现代医学“微炎症状态”颇为相似。具体为炎症因子与蛋白的持续轻度增高，伴发于病程各阶段且随病情进展而加重，同时对多系统造成损害。导师认为，祛浊毒当循“去菀陈莝”之法，通腑导泄，邪有出路。大黄与玄明粉均入胃、大肠经，有泻热通便之效。大黄素有“将军”之称，善荡涤积滞、通腑泄浊、泻热逐瘀，药力峻猛而长驱直下；玄明粉咸寒，善软坚降泄、清热泻火。两药常相须为用，泄浊导滞，攻下破积，清热散结之力增强，以促进肾络淤毒排出体外。药理研究表明，大黄酸蒽酮有胆碱样作用，可促进结肠蠕动；大黄素能抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症因子的表达，减轻炎症反应，或可能通过纠正Treg/Th失衡，抑制炎症反应；大黄总游离蒽醌可抑制肾组织的纤维化和增生，延缓肾衰竭过程。玄明粉有抗炎、镇痛、泻下之效。两药临床常用处方量均为6-12g。

4.2 茵陈、土茯苓

茵陈苦、辛、微寒，归肝、胆、脾经，功效利湿退黄，清热解毒。《本草正义》载其“乃治脾、胃二家湿热之专药”。土茯苓甘、淡、微寒，归肝、胃经，功效清热解毒，利湿。《纲目》：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻”。

导师认为,浊毒致病,极易反复,久病难愈，病程绵长，气血多有亏虚,攻伐不宜峻猛。茵陈苦能降泄，寒可清热，药力柔和，身若体虚者亦可用之。土茯苓性味甘淡,淡渗利湿,解毒清热,药性趋下,使浊毒下泄，合以茵陈更助浊毒外出。两药合用,能够淡渗利湿,分清泄浊,清热解毒。临床若见患者头沉身重，胸脘烦闷，呕恶纳呆，舌质偏红,舌苔黄腻,脉象滑数或濡数，可用此药对。研究表明，茵陈有利胆、保肝、抗炎、解热、调血脂等作用。土茯苓具有抗血栓、抗动脉粥样硬化、抗菌等作用，其有效成分落新妇苷还具有选择性免疫抑制作用[8]。临床常用量茵陈5-10g，土茯苓15-30g。

以上是导师治疗慢性肾脏病的常用药对，导师强调，临证处疾，首当识病辨证，病证合参，再当治法遣方用药，理法方药，环环相扣，不可缺一。慢性肾脏病本虚标实，治以扶正祛邪，以脾肾两脏为本，补益气血，调和阴阳，兼以清利湿邪，活血化瘀，泄浊解毒，随证施治，灵活圆通。导师结合历代名家用药特点及自身临床实践所得，总结出慢性肾脏病常用药对，临床疗效满意。具体应用之时当辨证施治，适量加减，不可固守原方，盲目择药。