张会超，王慧莲，刘现辉

（1河南省中医院心血管病科，河南 郑州；2河南省中医院风湿病科，河南 郑州；3河南省中医院血液病科，河南 郑州）

0 引言

中医内科医师的培训主要是对规培学生临床基本技能的训练和临床思维的培养。而临床带教医师忙于临床工作，且基于医疗安全的考虑，对于规培医师的动手能力训练更加减少，且部分医师的对于教学工作投入不够，在对于规培医师的教学多是“带而不教”的状态，从而使规培学生对于规培缺乏激情，感觉枯燥，最终流于形式[1,2]。通过分析现阶段住院医师规范化培训教学方法和培训内容，对比分析现阶段不同教学模式的优势和不足，探索联合教学模式在中医内科规培医师的具体实施和培训方案。

1 常见的教学模式与不足之处

1.1 传统教育模式

传统教学模式通常以教师为中心，主要由带教老师通过课前先讲解大纲及要求学生自行学习本科室的相关部分内容，然后通过带领学生查房的方式进一步讲解本科室常见的中医疾病、常见的证型、辩证论治的思路等相关知识，最后对每位学生进行相关考核，缺乏针对性和实践性。现阶段医院规培学生众多，传统的教学模式并不能较好地提高学生学习的主动性，学生缺乏临床动手能力和临床思维方法的训练，较难深入和全面地掌握教学内容。

1.2 以问题为导向的教学模式（problem-based learning，PBL）

PBL是以问题为导向，所以注重对于问题的设置，问题设计要贴近临床实际情况，又可拓展到临床上其他疾病的诊治，学生在解决问题的过程中会自行查找资料，进而不断自主补充新知识。

虽然PBL教学模式在教学使用中表现出一定的优势，但PBL是以学生的主动性为主，老师对于问题的设置对于培训的质量至关重要。虽然这种教学模式能够在一定程度上提高大部分学生学习的主动性，但在教学实际使用过程中发现部分学生并不能积极地投入到自主学习的氛围中[3]，而且此种教学模式对带教的老师要求较高，对于每次课程的设计到学生的完成，需要耗费比传统教学模式更多时间。而临床带教医师忙于临床、科研等工作，并不能全身心地投入到教学过程中，这些因素可能影响PBL教学的质量。

1.3 案例教学法（Case-Based Learning，CBL）

CBL是由美国哈佛商学院首先提出的一种教学方法，后来逐渐应用到医学教学领域。CBL是一种以临床中实际的案例为导向的教学方式，其特点是根据教学目标选择合适的临床案例，以教师为主导，以学生为主体，让学生通过小组的方式对案例进行分析、思考、讨论，最后由老师进行补充和总结，通过这种方式可以提高学生分析问题、解决问题的能力。

CBL教学模式对于案例的选择格外注重，所以对于临床的案例选择要紧扣临床实际，具有代表性，但是由于规培学生尚未接触临床，缺乏临床思维能力，且临床中的病人情况复杂，不能完全按照课本的内容进行学习，使学生不能将学习到的课本知识与临床的实际情况联系来，很难在短时间针对案例涉及的临床知识点从多角度、多学科出发，做出正确的分析与诊治方案。CBL教学模式需要花费较多时间自主学习，而部分学生忙于考研、工作等事情，自主学习意识不强，可能并不能完全地参与进来，而是直接等待学习小组其他成员的分析和老师的总结，达不到预期的效果。

2 PBL联合CBL在中医内科临床教学过程中的应用

2.1 PBL联合CBL在中医内科临床教学过程中的应用举例

为了解决常规教学模式的不足，有关研究提出了PBL联合CBL的教学模式，已被国内众多医学院校采纳并实施。这两种教学方法很大程度上解决了学生自主学习能力和实践操作能力，使得临床教学高质量、高效率的完成施教[4]。多项研究显示[5]，在临床教学过程中通过使用CBL联合PBL教学模式可以达到更好的教学要求，联合教学模式的学生在基础知识掌握、沟通协作能力、临床思维方面均明显高于传统教学方法。不仅如此，PBL 联合 CBL教学过程中也加强了教师的引导作用，督促教师查阅学科发展的前沿知识，提高了教师的教学及临床水平。

由于中医内科学的教学涉及多个专业，临床教学实践性强。我们既往的经验发现常规的教学模式并不能事项临床教学的要求，而在临床教学过程中我们发现使用PBL联合 CBL 教学模式能够更好地解决常规教学模式的不足。在中医内科教学过程中，以具体疾病为主题，让学生从临床表现出发，从辩证论治的角度出发，探讨方剂的选择依据、方剂药物用量情况及药物的加减等[6]。让学生通过自主学习加老师讲解的方式学习临床的诊治思维方式，使学生从单一疾病的诊断治疗到相关疾病的诊治。使学生在实践过程中逐步提高自身水平，为规培医师在医院中的培养模式提供参考依据。

2.2 PBL+CBL 教学模型实施的注意事项

2.2.1 注意与传统教学结合

虽然PBL和CBL相结合模式在带教过程中具有比传统教学模式更多的优势，但是对于临床中重要的、基本的概念等知识点还是需要依靠传统的教学模式，对于一些重点内容可以通过PBL教学与传统教学、CBL与传统教学模式相互结合的方式进行，可以提高学生的积极性，更好地掌握临床需要的基本知识。

2.2.2 注意 PBL 和 CBL 的实施方法

将PBL和CBL相结合应用于中医内科的规培学习过程中，可调动学生学习的兴趣和积极性，使学生的学习状态由“被动学”转为“我要学”，以学生为主体，以教师为引导，培养学生自主学习、解决问题、总结归纳的能力[7]。以小组的形式，可以对各学生之间相互学习，使学生之间自行查漏补缺，学习更加有目的性。

2.2.3 合理安排教师及教学资源

带教老师的责任心对于规培医师培养十分重要，所以首先应加强带教老师的责任心。PBL与CBL相结合的教学模式相对于传统的教学模式要求带教老师更要熟悉教学方案，根据自己科室的特色，选取合适方式对学生进行讲解，在课前做好与学生之间的沟通，通过设置具有启发性、层次性的问题进行授课，引导学生的临床思维，并做好临床技能的培训，及时发现并纠正学生临床思维的缺陷；还要求不断地提高自身的理论水平和临床实践能力，从而提高学生对书本知识和临床技能的掌握程度，实现理论知识向临床实践的转化。

3 总结与展望

医学是一门需要不断学习、不断获取新知识的学科。临床实际教学近年来受到高度关注和重视，各大医院和医学院校不断完善对于临床教学方法，其目的是获得较高的教学质量和使规培学员能够真正学习到中医内科的临床思维和动手能力。医院工作性质较特殊，其工作量大，医院工作质量的好坏不仅影响患者的生命安危，医院的整体形象和名誉均会受到不利影响。通过分析现在培训模式情况下的特点、学生轮转情况及常规的培训措施，结合自身的实践，建议在中医内科规培医师临床教学中采用PBL联合CBL的模式，从而使中医内科的住院医师规范化培训更加科学，使规培医师能够真正地学习中医，学习到如何在临床中使用中医，使中医的发展更加可持续化[8]。更多新的临床医学教学模式还需要在未来教育实践中不断创新和完善。