张敏，黄源，李奉喜，陈赛

（广西国际壮医医院胃结直肠肛门外科，广西 南宁）

0 引言

随着微创技术及理念在当代外科的影响，腹腔镜技术在腹部外科领域得到了快速的发展，现已基本可以覆盖各种传统术式[1,2]。腹腔镜阑尾切除术步骤清晰，解剖较容易，手术相对容易，能够让年轻医生从实践中讯速掌握扶镜、分离、电凝、电切、打结、剪线、套扎等腹腔镜技能操作[3,4]。

1 培养教学模式

第一阶段：主要理论培养阶段。学习内容与目标：①腹腔镜的设备及基本器械；②阑尾的解剖及位置分类；③腹腔镜阑尾切除术的适应证及禁忌证；④腹腔镜模拟器练习基本的打结、缝合、剪线等。

第二阶段：组装腔镜系统、扶镜、布操作孔、建立气腹。学习内容与目标：①掌握腹腔镜阑尾切除术患者体位的变化；②扶持腹腔镜的基本方法；③扶持腹腔镜视角的变化及技巧；④气腹建立；⑤操作孔建立技巧。

第三阶段：简单-较难腹腔镜阑尾切除术阶段。学习内容与目标：①寻找阑尾；②掌握打结结扎、阑尾系膜并掌握线剪剪线技巧；③掌握器械提拉阑尾；④掌握电凝钩分离系膜；⑤掌握丝线打结结扎阑尾根部并掌握组织剪离断阑尾技巧；⑥掌握阑尾标本放入标本袋并从戳卡孔取出技巧。

第四阶段：复杂腹腔镜阑尾切除术阶段。学习内容与目标：①掌握复杂腹腔镜阑尾切除术指征及禁忌证；②掌握阑尾根部穿孔缝合修补处理；③掌握腹腔镜下冲洗、吸引；④掌握腹腔镜放置引流管。

2 手术实践训练

开始前准备培训医生组装腔镜器械如分离钳、无损伤钳、线剪、组织剪、吸引器等，剪好7号丝线备腹腔内打结及结扎；连接腹腔镜系统。在手术过程中，实施手术的医生要与扶镜手一同站于患者的左侧位置，同时实施手术的医生要位于患者肚脐以下，身体朝向病人的右上侧；扶镜手在实施手术的医生的右侧位置，并与患者脐部及和监护仪成一条直线；洗手护士在实施手术的医生的左侧位置。这种站立方式可以避免实施手术的医生和扶镜手之间的相互干扰。

2.1 建立气腹

对于腹腔镜手术而言，气腹可以帮助在术中维持较好的手术视野，穿刺时，由助手用两把巾钳在脐的两侧对应钳夹，充分提起腹壁，在脐上缘或下缘做一1cm弧形切口，进针时针尖指向脐中，逐层进入、有突破感进入腹腔，气腹针连接注好水的5ml注射器，可见水顺利流进腹腔，连接气腹管，气腹压力的正常设置为12mmHg[5]。为扩大肥胖患者的手术操作的空间，可将其设置为14mmHg。一般观察孔选择在脐下，观察孔一般选择10mm戳卡，如有下腹部手术史可选择脐上观察孔打完后，先置入30°腹腔镜探查腹腔，以了解穿刺是否损伤了腹腔脏器，大体明确腹腔内病变位置后，即可进行主、辅手术孔的手术。

2.2 主辅操作孔设置

主辅操作孔的位置：常规的主、辅助手术操作孔置于反麦氏点与麦氏点位置，为追求视觉上的美观，通常主、辅助手术操作孔打在腹横纹上；曾经进行过剖宫产手术的患者，可在腹腔镜监视下，将穿刺孔置于腹部横纹原切口的瘢痕处。为避免刺伤患者的膀胱，尽量选择脐内侧襞外侧为穿刺孔，其中肥胖患者可将位置向内侧稍作偏移，甚至位于脐与耻骨联合中点，以充分保证器械长度可在阑尾区范围内的有效操作，可作全腹探查，也可将主、辅助手术操作孔打在耻骨结节上方，需要注意的是，手术过程中可能还需要对患者的妇科疾病进行处理，因此穿刺孔位置不能过低，方便医生进行手术操作。另外在具体的打孔过程中，应尽量在直视下沿阑尾方向进行，以免损伤膀胱，术前应嘱患者排空膀胱[6]。

2.3 扶镜训练

扶镜的要点：稳定、清晰、显露及配合四大技巧训练[7]。

2.4 寻找阑尾

调整好体位后开始寻找阑尾，如大网膜向右下腹包绕，则将大网膜推至左上腹；如果小肠在右下腹或盆腔影响操作，则将小肠上送至上腹部；如果存在网膜包绕阑尾或阑尾与肠管或腹壁炎性粘连的情况，可用吸引器钝性分离。一般情况下，72h内的炎性粘连均可用此法剥离开来，阑尾炎症有时可见周围小肠或系膜与腹壁粘连，遮挡阑尾，必须先将肠管或系膜分离开来，可采用“钝”“锐”交替的办法，“钝”指用吸引器边刮边吸，“锐”指用电凝钩、超声刀等进行解剖。分离时要紧贴腹壁，尽可能远离肠管组织。阑尾有时位于盲肠后方需要将盲肠游离后向上掀起[8]。

2.5 处理阑尾系膜

大部分的阑尾系膜近阑尾根部有无血管区，我们经常用分离钳戳穿此处没有血管的区域，对于系膜使用7号线对其结扎1-2道之后，再使用电钩断开阑尾系膜。如果阑尾的盲端朝向右侧，而阑尾根部位于视野近端，可能很难先处理系膜，此时可以进行逆行切除。先用分离钳于阑尾根部无血管区进行分离处理后并穿过，使用7号线于阑尾根部结扎1道系膜后，于其远端再将1道系膜进行结扎，用电凝钩于2道线间断开阑尾，并烧灼阑尾断端，再紧贴阑尾断开系膜。

2.6 阑尾根部的处理

游离阑尾系膜至阑尾根部后，使用7号丝线紧贴阑尾根部进行结扎，本手术中一般不对阑尾根部进行荷包缝合处理，用两把弯分离钳作为此次手术中的结扎器械，打结时，利用左手钳远端1/3以内弧面朝向结扎线中间夹持结扎线线尾，另一把弯分离钳在进行绕线打结时最好与左手钳弧面相对，且“抵住”左手钳的内弧面绕过，这样操作比较容易成功。绕线过程中，双手要注意肢体协调、动作流畅。拉紧线结时，建议右手钳夹线朝向实施手术的医生方向进行提拉，左手钳夹线朝外推顶，避免钳子将线挣断或松脱时，钳尖损伤肠管或系膜血管。此时扶镜手要注意进行视野的调整，直至可以看到左手钳的钳尖[9]。

2.7 剪断阑尾及取标本

2.7.1 剪断阑尾前，在根部扎线远端1cm处再次进行结扎，以防将阑尾断开时其中的脓液等物质流出从而导致腹腔感染。左手钳提起阑尾，右手持电钩于结扎线中间断开阑尾。

2.7.2 可用外科手套制作取物袋，有条件可配置一次性取物袋。将取物袋自10mm trooar置入右上腹部。操作时用弯分离钳弧形朝向取物袋底部夹持，右手用弯分离钳提拉开袋口，左手以无创钳夹持阑尾置入取物袋中。注意调整夹持阑尾的方向，让阑尾盲端先入，带结扎线部分朝外，以便于取阑尾时提拉结扎线，更易于取标本。

2.8 腹腔冲洗及引流管放置

2.8.1 如果腹腔灌洗时发现右侧髂窝有脓液，可先将脓液吸出，局部少量灌洗几次，避免脓液流向周围[10]。阑尾切除后放入取物袋前，应先对腹腔进行充分的冲洗，以免腹腔脓液污染取物袋。灌洗时，应彻底冲洗盆腔、髂窝、右肝肾隐窝和右肝上间隙等。左侧膈下间隙灌洗时，应注意避免损伤脾脏。

2.8.2 引流管的放置：若阑尾根部处理困难，盲肠打开或盲肠壁全层缝合时，可放置引流[11,12]。否则不放置引流管。

2.9 拔出戳卡

于腹腔镜监视下拔出主辅戳卡，期间注意观察操作孔是否出血。

3 腹腔镜阑尾切除实践中对年轻外科医生腹腔镜技能效果

科室在2018年开展腹腔镜阑尾切除实践中培养年轻外科医生腹腔镜技能培养体系，严格按照体系计划培训，从住院医师-总住院-低年资主治医师根据阑尾炎难易程度针对性训练，科室7名住院医师能够在主刀指导下完成腹腔镜下打结、剪线、切割、凝血、分离、取标本等基本技能，2名总住院能够胜任简单及较难腹腔镜阑尾切除术，2名低年资主治医师可以熟练在腹腔镜下缝合、修补，可完成复杂腹腔镜阑尾切除术。2名总住院能够完成简单到较难腹腔镜阑尾切除术手术成功率达到100%，2名低年资主治医师能够100%完成复杂腹腔镜阑尾切除术，均无严重并发症发生。

4 小结

腹腔镜微创技术越来越受外科医生青睐，也是未来重点发展方向，更好、更快、更规范地提高腹腔镜基本技能需要青年医生不断在临床中去学习及掌握，通过腹腔镜阑尾切除术实践中培养年轻医师腹腔镜技能体系建立，可以帮助广大年轻医生，尤其是基层年轻医生更好地掌握腹腔镜下扶镜、打结、缝合、分离、电凝、电切、凝血、吸引、夹持、取标本、放置引流管等基本技能，缩短学习曲线，适合基层年轻医生培养。