陆娜 张洁

（天津医院肢体矫形外科一病区，天津 300211）

下肢长骨骨折（Long bone fracture of lower limb，LBF-BL）是临床最常见骨折之一，骨折端易发生移位，属于非稳定骨折，主要采用髓内钉固定进行治疗[1-2]。随着近年来骨科内固定器械在临床上的广泛应用，骨折髓内钉内固定术后感染的现象愈发突出。据统计，大约有5%骨折患者内固定术后出现感染并发症，致使患者发生骨折不愈合、感染性骨不连，严重影响患肢功能，甚至导致残废和截肢[3-4]。目前治疗LBF-BL髓内钉内固定术后感染的方法主要包括：拆除髓内钉并开槽清创；对髓内钉的涂层进行抗生素更换；对外固定支架进行更换同时灌洗引流；抗生素骨水泥棒旷置治疗。虽然有多种治疗方法，但是目前仍然未对因髓内钉治疗而导致患者术后感染的时间窗进行分类的相关报道[5-6]。目前认为患者采用内固定后6 w内发生的感染为早期感染，而术后6 w以上发生感染则为迟发性感染[7]。

1 术后早期和迟发骨感染的临床处理

1.1 早期感染的临床处理

早期术后感染患者仍可以保留内固定物，考虑因素主要有：早期感染患者中，骨折还未达到初步愈合的标准，且瘢痕也未有连接，所以骨折端还未稳定，保留内固定可为骨折患者提供足够的稳定性连接；患者仍保留内固定，可造成骨折后早期感染。

1.2 迟发髓内针感染的临床处理

针对迟发性感染并合并窦道患者：需提取分泌物进行细菌培养，需要针对培养结果或药敏结果选择合适的抗生素治疗，治疗时间为3～5 d左右，采用静脉滴注的方法治疗，滴注结束后再进行清创。对未发现窦道，则根据治疗经验采用万古霉素先治疗，对于采用相应的抗生素治疗后，发现能够有效控制感染且骨折正在不断的愈合过程中，则可以采用敞开换药的方式换药，然后待骨折预后后再对感染进行治疗。

切开感染骨折端，将内固定的髓内钉拆除，对骨折内和交锁螺钉处发生感染的组织、死骨进行清除，同时用磨钻进行打磨至“辣椒征”。采用软钻进行扩髓，清除髓腔内的炎性组织，在原先髓内钉直径的基础上扩髓1～2 mm后停止扩髓。对于合并有基础疾病，例如心内膜炎与心肌梗死的患者，采用硫酸钙骨水泥和万古霉素相结合的方式将其植入髓腔内，然后采用外固定的方法保持支架的稳定性，最后关闭伤口。

因股骨软组织丰富，合并感染者需清理创伤并缝合好后再进行负压引流；而对于软组织覆盖较差的胫骨骨折患者，需敞开方式引流。骨折未愈合患者，需外固定。对于感染已控制，但骨折仍未愈合患者，则视软组织恢复状况对应择期进行二期手术，如髓内钉、钢板外固定或者内固定。

2 术后早期和迟发骨感染的护理措施

2.1 患肢护理

患者患肢位置的摆放对于术后感染的控制较为重要，患肢需要保持中立位，将抬腿垫置于患者下方，将感染部位悬空, 勿使引流管受压；将棉垫垫于腘窝处，让膝关节采取屈曲位，这样可让腓走神经处于放松状态，防止神经受损；采取棉垫不仅起到保护的效果，还能提高患者的舒适度，防止患者因外固定支架的不便而长期受压导致压疮的出现；足部可给予一定的保护，防止出现足下垂现象，如采用防悬鞋对足部进行保护[8-9]。在术后麻醉消失后，确保患者无疼痛后，鼓励患者主动或在家属的协助下进行肌肉运动，目的在于进一步改善患肢的肿胀程度。对患肢及肢体的血液气流、颜色、温度、知觉及活动情况进行密切监测，观察患者是否出现神经损伤，若出现神经损伤需要及时汇报主治医生进行相应治疗[10-11]。对患者需要进行有效的髓内、外侧孔式持续灌洗，护理人员需要熟悉整个灌洗的操作流程和操作技巧。若采用等渗盐水灌洗，则灌洗次数以2次•d-1为宜，速度宜控制在60 gtt•min-1，每日的关系量在5000～8000 mL。若发现灌洗引流管出现堵塞，需要对外露的管壁进行消毒处理，消毒范围在外管壁4～5 cm，然后握住外管两侧，将外管轻轻旋转即可消除引流管堵塞。护理人员需要定期对引流管引流情况进行检测和检查，防止引流管出现堵塞，保证引流的持续和不中断，保证引流效果的充分有效[12-13]。

2.2 术后体位护理

患者在术后需要卧床休息，在保证患者体位舒适度的前提下，需要屈膝屈髋，也可以抬高下肢。灌洗引流的方向应该由膝向髋，这样在保证血液的回流改善体液循环的同时，有利于减轻肢体的肿胀程度。需要确保引流管的出口位置，若引流口在肢体背侧，不能让引流管受到挤压，需要采用垫枕将感染的位置悬空，这样不会让引流管受压。

2.3 引流管护理

患者术后通常需要放置2根导管。分别用于伤口冲洗和引流。对于冲洗管，需要采用生理盐水和庆大霉素混合冲洗，用量分别在500 mL和8万U，滴速可控制在20～30滴•min-1。为了防止冲洗管堵塞，可对引流管进行快速冲洗，滴速设置为110滴•min-1。另一个引流管接引流瓶，位置需要保持水平，定时观察和监测引流瓶内液体的颜色和性质，记录引流量。引流瓶需要及时更换，防止引流液过多而导致回流，更换引流瓶需要保证无菌操作。观察引流液的颜色和性质，颜色转清同时细菌培养为阴性时，可停止冲洗冲洗管并拔除，冲洗管冲洗过程中需要观察伤口的敷料干燥情况，若发现有渗液渗出则需要及时查看引流管的堵塞情况，防止引流管出现堵塞，及时处理引流管的堵塞情况[14-15]。

2.4 术后功能康复锻炼

采用LBF-BL髓内钉固定手术的患者一般采取环形外固定支架对患肢进行固定，可对断端进行缓慢的搬移操作。虽然环形外固定支架携带不便，但是其生物力学能够对患肢有较强的支撑力，在术后早期患者可进行一定的功能康复锻炼，降低患者术后手术创伤性应激或者卧床而引起的各种并发症，同时让患者在承受力允许范围内恢复日常的生活，有助于早日回归社会正常生活。

2.4.1 膝关节伸直锻炼

患者术后即可进行膝关节康复训练，采用枕头将脚跟垫起并抬高，让膝关节处于悬空的状态，此时主要依靠自身的重量让膝关节伸直，每次的锻炼时间控制在20 min以内，根据患者自身体能可适当提升时间，3次•d-1。

2.4.2 功能性锻炼

在手术后及时指导患者进行踝泵锻炼，目的在于促进下肢的血液循环，可预防出现下肢深静脉血栓，同时这种锻炼还有助于降低跟腱出现痉挛和僵直的发生。踝泵训练按组计算，10组•d-1，30个•组-1。对股四头肌的收缩训练也需同时训练，10组•d-1，20个•组-1。在训练的过程中需要密切关注患者的各项生命体征变化情况，根据情况可适当增加训练个数和时间，术后早期采用功能性训练有助于降低肺部感染的风险，提高和改善患者的运功功能。

2.4.3 肌力训练

在引流管拔除后可对患者进行一定量得肌力训练，主要包括直腿抬高、后抬腿、测抬腿、踢小腿等训练，可分上下午各4组来训练，10次•组-1，这种训练为患者术后早期负重训练做准备。

2.4.4 关节活动训练

对关节进行多方向的活动训练，包括膝关节和髋关节，同样上下午各4组，10次•组-1。

2.4.5 下地负重训练

采用外固定支架的患者早期可进行负重锻炼，对患者的肌肉训练进行定时检测，若检测到达4级，可借助双拐进行下地行走训练，负重重量可逐渐增加，初期不可负重过大。患者可站立后，再逐步迈步，缓慢行走，训练的次数和时间需要根据患者自身的体能来决定[16-17]。

2.5 心理护理

患者在术后可能会因为多种因素而出现骨感染并发症，此时多数患者因为害怕肢体出现残疾而表现出悲观、失望、暴躁等消极情绪，可能不愿意配合护理人员进行有效的护理干预。对于此类患者，护理人员需要主动与患者交流和沟通，询问其受伤的整个过程，让患者尽可能地将积压在内心的压力和焦虑情绪发泄出来。平时在巡视病房时采用缓和轻柔的语气与患者沟通，关心患者的实时状况，拉近医患距离，向患者讲解围手术期的各种注意事项，提高患者的信心。对于术后需要注意体位以及早期功能训练的患者，需要及时强调训练得重要性，可采用模拟训练的方法告知训练的重要性。还需要对不同患者不同区分，注意个性化得差异，根据管业的年龄、性别、职业、性格等给予针对性得心理护理干预。

2.6 健康指导护理干预

2.6.1 疼痛指导

告知和指导患者乐观向上态度的重要性，在患者有消极情绪时，可以通过阅读、听音乐、数数、按摩、深呼吸等方式来缓解方式的消极情绪，通过引导的方式让患者从消极情绪中走出，保持放松状态。

2.6.2 病房环境

病房需要保持整洁、安静，保持适宜的温度和湿度，让患者有舒适感，在患者卧床期间，询问患者得舒适体位，必要时可协助患者调整卧姿。护理人员需要提高护理熟练度，如非必要不需要惊扰患者，提高患者的整体安全度[18-19]。

2.6.3 饮食指导

患者饮食过程中告知患者或家属，多食用高蛋白、高热量的食物，以应对体内流失的血浆和营养成分。通过这种食物的食用有助于体内创伤组织得早期修复，还需要保证高纤维食物的摄入量，这有助于提高大肠蠕动，能够保证大肠通便的顺畅性，预防因大便不畅而用力排便对伤口的创伤[20-22]。平常需要多饮水，保证体内水分充足，促进新陈代谢，有助于毒素的排泄。

3 总结与展望

下肢长骨骨折（Long bone fracture of lower limb，LBF-BL）术后早期和迟发骨感染危险因素众多，针对感染因素给予有效的护理干预: 包括早期感染、迟发髓内针感染的特点的积极临床处理；对患肢及肢体的血液气流、颜色、温度、知觉及活动情况进行密切监测和引流管引流护理；术后早期功能康复锻炼；个性化差异心理干预；疼痛、饮食指导及病房环境，是能够有效避免疾病的进一步发展，降低骨折延迟愈合、感染性骨不连或骨折不愈合，甚至终身残疾等严重后果的发生率。随着髓内钉新的医疗技术、新型材料不断涌现，也对护理提出了更高的要求，在今后的临床工作中，还应积极思考、不断总结探索、不断创新，有机结合各种治疗、护理措施，从而提高下肢长骨骨折患者围术期护理质量及管理水平，降低髓内钉感染几率，达到下肢长骨骨折更加理想的治疗效果，促进患者早期康复。

Second-Line Tisagenlecleucel or Standard Care in Aggressive B-Cell Lymphoma

Michael R Bishop, et al.

Background: Patient outcomes are poor for aggressive B-cell non-Hodgkin's lymphomas not responding to or progressing within 12 months after first-line therapy. Tisagenlecleucel is an anti-CD19 chimeric antigen receptor T-cell therapy approved for diffuse large B-cell lymphoma after at least two treatment lines.

Methods: We conducted an international phase 3 trial involving patients with aggressive lymphoma that was refractory to or progressing within 12 months after first-line therapy. Patients were randomly assigned to receive tisagenlecleucel with optional bridging therapy (tisagenlecleucel group) or salvage chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation (HSCT) (standard-care group). The primary end point was event-free survival, defined as the time from randomization to stable or progressive disease at or after the week 12 assessment or death. Crossover to receive tisagenlecleucel was allowed if a defined event occurred at or after the week 12 assessment. Other end points included response and safety.

Results: A total of 322 patients underwent randomization. At baseline, the percentage of patients with high-grade lymphomas was higher in the tisagenlecleucel group than in the standard-care group (24.1% vs. 16.9%), as was the percentage with an International Prognostic Index score (range, 0 to 5, with higher scores indicating a worse prognosis) of 2 or higher (65.4% vs. 57.5%). A total of 95.7% of the patients in the tisagenlecleucel group received tisagenlecleucel; 32.5% of the patients in the standard-care group received autologous HSCT. The median time from leukapheresis to tisagenlecleucel infusion was 52 days. A total of 25.9% of the patients in the tisagenlecleucel group had lymphoma progression at week 6, as compared with 13.8% of those in the standard-care group. The median event-free survival in both groups was 3.0 months (hazard ratio for event or death in the tisagenlecleucel group, 1.07; 95% confidence interval, 0.82 to 1.40; P = 0.61). A response occurred in 46.3% of the patients in the tisagenlecleucel group and in 42.5% in the standard-care group. Ten patients in the tisagenlecleucel group and 13 in the standardcare group died from adverse events.

Conclusions: Tisagenlecleucel was not superior to standard salvage therapy in this trial. Additional studies are needed to assess which patients may obtain the most benefit from each approach. (Funded by Novartis; BELINDA ClinicalTrials.gov number, NCT03570892.).

N Engl J Med. 2021 Dec 14. doi: 10.1056/NEJMoa2116596.