陈晓琳，许翊坂

(1.福建中医药大学附属南平市人民医院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属南平市人民医院脑病科，福建 南平 353000)

0 引言

脑卒中是临床常见疾病，具有发病率高、复发率高、致残率高等特点。脑卒中患者由于上运动神经元损伤，常导致肌张力增高，出现痉挛型瘫痪，通常表现为瘫痪侧上肢屈肌张力增高，下肢伸肌张力增高，即Wernicke-Mann体位[1]。痉挛影响患肢活动能力，使康复训练困难，如不及时治疗，还可能导致肌肉萎缩、关节挛缩变形、关节活动度受限，影响患者日常生活活动能力，降低生活质量，延长治疗时间，给家庭和社会带来沉重负担，因此及时治疗肌痉挛是中风后康复的重点。李玉梅等[2]研究178例老年性缺血性中风患者中医体质分布发现，阳虚质占16.29%。何刚等[3]发现中风后遗症期阳虚证比例较急性期更高。刘宏伟等[4]分析缺血中风偏瘫痉挛程度与证候分布的关系，发现有效组痉挛程度与火热证积分呈负相关，提示痉挛发病与阳虚寒凝有关。王永炎教授[5]发现，发病时以阳气不足为特征的中风患者采用熄风化痰活血等常规治疗难以奏效，而改用补气温阳活血治疗后疗效显著，故提出“阳虚化风”的中风病机。郑绍周教授[6]提出，中风发病是由脾肾气血亏虚，痰湿瘀结阻脉络，脑髓神机失用所致。综上，在中风后痉挛型瘫痪患者中，阳虚证占一定比例；且病程越长比例越高；病因与脾肾相关，可夹痰瘀之邪。因此许翊坂副主任医师认为治疗此型患者应将温扶脾肾之阳、化痰通络作为主要治疗方法，并在此基础上创制了扶阳通络汤，采用内服联合外用熏洗治疗用于中风后痉挛型瘫痪患者，并获得良好的治疗效果，现将28例患者的治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例均为2018年10月至2019年2月就诊南平市人民医院脑病科符合中风后痉挛型瘫痪、脾肾阳虚证诊断标准的患者，其中男13例，女15例，年龄43岁-76岁，平均(60.18±8.82)岁，病程2周到6个月不等，平均病程(2.94±1.71)个月，Ashworth肌张力分级Ⅰ级4例，Ⅰ+级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例,Ⅳ级1例。

1.2 诊断标准

参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]急性缺血性脑卒中诊断标准，并结合中风后痉挛型瘫痪特点拟定。⑴急性起病；⑵出现局灶或全面神经功能缺损；⑶影像学出现责任病灶或症状体征持续24小时以上；⑷排除非血管性病因；⑸脑CT/MRI排除脑出血；⑹在卒中发病后14天到半年，出现瘫痪侧肢体肌张力增高，Ashworth量表评定患肢肌张力≥Ⅰ级。

中医诊断标准[8]：符合中风病及脾肾阳虚证辨证标准：主症：半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身感觉减退或消失。次症：腰膝酸软、畏寒肢冷、食少纳呆、神疲懒言、夜尿频数。舌淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细。以上主症不少于一个，次症两个或以上，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①年龄在40-80岁之间患者。②符合上述中医、西医诊断标准。③无排除标准中任何一项。④生命征平稳，在卒中发病后14天到半年，出现瘫痪侧肢体肌张力增高，Ashworth量表评定患肢肌张力大于1级。⑤自愿参加本次试验，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①年龄＜40岁，或＞80岁。②非脑梗死引起的痉挛型偏瘫者。③过敏体质及对多种药物过敏者。④既往或目前有严重心、肝、肾、呼吸、造血系统和内分泌系统疾病，恶性肿瘤或精神病患者。⑤存在认知功能障碍，或合并其他严重神经系统并发症的患者。⑥既往有运动功能障碍，如类风湿性关节炎、关节畸形及神经肌肉的病变等对运动功能有直接影响的疾病。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法

28例患者全部在常规康复治疗基础上给予扶阳通络汤内服联合患肢熏洗治疗，内服方药：制附子15g(先煎0.5小时)、干姜15g、桂枝10g、细辛5g、当归10g、僵蚕10g、钩藤15g、白芍15g、通草10g、大枣5枚、炙甘草5g，水煎服，每日1剂，分早、晚两次温服。如泄泻次数多，大便溏薄，加白术15g；舌淡红，苔黄腻，阳虚不甚，兼有热象，减附子、干姜用量为10g，加黄芩9g、黄连6g；面白无华，头晕乏力，血虚较重，当归用量增至20g，加鸡血藤20g；若患者舌淡，苔水滑，脉沉弱，病程较长，气虚较重，加黄芪30g。

外用熏洗方：制附子30g、干姜30g、桂枝20g、细辛10g、当归20g、僵蚕20g、钩藤30g、白芍30g、通草20g、鸡血藤20g，加水约1500mL，浸泡40分钟，大火煮沸后文火煎20分钟，将药液倒入盆中熏蒸患肢。先以健侧试温，能耐受后将患肢放在熏洗架上，外盖布单，利用药液蒸汽熏蒸患肢，至水温适宜时再用药液淋洗患处，每日1次。

1.5.2 观察指标

采用Ashworth量表评价患肢痉挛程度，共计6级，0 级：无肌张力增加；Ⅰ级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小阻力；Ⅰ+级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加；Ⅱ级：肌张力在大部分ROM中有较大阻力增加，但肢体被动活动容易；Ⅲ级：肌张力明显增加，被动运动困难；Ⅳ级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直。改良Barthel指数评估患者日常生活活动能力。MBI指数共有10项，满分为100分，＜20分，极严重功能障碍；20～45分，严重功能障碍；50～70分，中度功能障碍；75～95分，轻度功能障碍；100分，生活完全自理。分值越高则日常活动能力越好。

1.5.3 疗效标准

采用改良Ashworth痉挛评定量表评价疗效。显效：降低2级肌张力；有效：降低1级肌张力；好转：肌张力有所下降，但不足1级；无效：无改善或痉挛程度进展。

1.5.4 统计学方法

采取 SPSS 26.0软件处理数据，年龄、病程(正态分布)以均值±标准差(±s)表示，行配对样本t检验，MBI指数评分(偏态分布)以中位数(四分位距)M(IQR)表示，行Wilcoxon符号秩检验；计数资料用百分率(%)表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组28例患者经上述方法内服外用中药后，显效5例，有效13例，好转8例，无效2例，总有效率为92.8%。治疗前患者MBI指数评分的中位数60.00(45.00)，治疗后患者日常生活活动能力明显改善，MBI指数评分的中位数(80.00±33.75)，Wilcoxon符号秩检验的检验统计量Z值为-4.57，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

肌痉挛是上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高导致的肌肉张力异常[9]，是牵张反射兴奋性增高引起的感觉运动系统障碍，以速度依赖性牵张反射和腱反射亢进为主要特征[10]。脑血管病后出现肢体痉挛的原因可能是脊髓上神经通路调节功能受损，使肌肉流变性质改变、脊髓水平新神经旁系形成以及脊髓反射亢进[11]。目前认为[12]，需大剂量应用口服药物才能达到较好疗效，但不良反应多；手术治疗有一定风险，且疗效不持久；鞘内注射巴氯芬疗效肯定，但存在不良反应，且不适用于局部肌痉挛患者；物理疗法可一过性降低肌张力，但长期疗效不肯定；BTX-A可降低肌张力，但对患者活动能力改善不明显，且多次注射可能产生抗体[13]；综上，目前对中风后肌痉挛尚无安全有效的治疗方法。

肌痉挛是中风后常见的并发症之一，属于中医“筋病”、“痉证”范畴。中医认为本病是在素体脾肾阳虚基础上，内外寒邪相兼作用于病变部位所致。如《灵枢·经筋》云“寒气盛则反折筋急”。《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾”。患者因脾肾阳虚，无力运化机体代谢产物，阻于脑脉，脑脉不通，故发中风；阳虚温煦不足而生内寒，寒主收引，寒凝筋脉，则筋脉拘急；脾阳虚则化生精血津液、运行输布功能不足，筋脉失于濡养；肾阳虚致机体温煦推动功能减退，代谢失常，产生痰瘀水湿等病理产物，阻于经脉，更加重肢体拘挛；加以患者长期卧床，活动减少，阳气不易升发，则虚寒愈甚；病人常见舌淡胖或有齿印、苔白滑、脉沉细，皆为脾肾阳虚征象。因此，许主任在研习了《黄帝内经》及历代医家理论之后，结合临床经验，创制了扶阳通络汤：方中制附子、干姜辛甘大热，温补脾肾，扶阳补火、散寒止痛，共为君药。桂枝、细辛温经散寒、温通经脉，助君药散寒止痛，当归、白芍养血柔筋，滋养阴血，共为臣药。僵蚕、钩藤息风止痉；通草通脉畅血；大枣、炙甘草益气健脾养血；共为佐药。炙甘草兼调药性而为使。全方共奏扶阳通络、滋阴柔筋、息风止痉之功。临床可根据患者症状适当加减，泄利多者加白术燥湿健脾止泻；兼热象者减附子、干姜用量，加连、芩清热燥湿解毒；血虚重者加大当归用量，并加鸡血藤行血补血；病程长，气虚重者，加黄芪补中益气。

研究表明[14]，方中多种药物均有改善循环、抗炎、镇痛、镇静、解痉作用。唐伟军等[15]研究发现，桂枝可延长热致痛小鼠痛阈时间，拮抗醋酸所致小鼠疼痛。细辛的多种剂型均能明显减少实验小鼠扭体次数并提高其疼痛阈值[16]。韩涛等[17]发现，制附子能扩张小鼠耳廓微血管，并加快血流，缓解小鼠实验性耳廓微循环障碍。Liou et al[18]通过实验证实了附子有显著镇痛作用，其机制可能与介导中枢阿片受体有关。干姜醇提物对实验小鼠疼痛及耳壳肿胀均有明显改善作用[19]。其水提物和挥发油还有抗血栓和抗血小板聚集的作用[20]。干姜能改善心功能，缓解急性心肌缺血缺氧状态，产生“回阳通脉”的效果[21]。黄厚才等[22]的研究表明，钩藤能保护脑内神经细胞，改善老年痴呆模型小鼠的脑指数。刘碧崇等[23]证实，钩藤提取物具有一定的镇痛作用。多糖为当归的主要活性成分之一，能促进造血细胞增殖、分化，促进造血生长因子的释放，从而诱导造血细胞生成[24]。高崇凯[25]等发现，白芍总苷能减少小鼠扭体次数，具有镇痛作用。黄汝成等[26]发现芍药甘草汤可改善帕金森小鼠脑内神经递质水平，从而缓解肌肉强直。

中药熏洗疗法将中药与温热疗法相结合，借助药物、温热的双重作用发挥效能[27]。其温热作用可加速血液循环，松弛局部皮肤，缓解肌肉、肌腱、韧带痉挛状态，研究表明[28]，温热可作用于肌梭，降低其冲动的发放频率，减少反射性肌纤维收缩；局部温度升高后，受中枢神经系统控制的γ纤维活性降低，可使肌梭兴奋性降低，牵拉肌肉的反应减弱，从而降低肌张力。在熏洗过程中，中药的各种有效成分、微量元素、挥发油弥散于蒸气，作用于体表，再经体表吸收、渗透进入循环系统，到达病变部位发挥作用。配合中药内服，可减少副作用，提高疗效，减轻经济负担，加上适当的康复训练、针灸推拿等物理治疗，可明显提高疗效。廖若荑等[29]在常规治疗加张力平衡针法基础上，用中药熏洗治疗128例脑梗死后痉挛型瘫痪患者，结果证实，加用中药熏洗能改善患者的肌张力、日常生活活动与运动功能。贾爱明等[30]在运动疗法的基础上，运用自拟解痉止痛中药熏洗方治疗44例患者，结果表明：治疗组总有效率90.91%，明显优于对照组80.95%。

综上所述，采用扶阳通络汤内服结合外用熏洗，对中风后痉挛型瘫痪具有明显疗效，能显著降低肌张力，缓解肢体疼痛，改善生活活动能力，提高生活质量，且病人痛苦较小，易于接受，操作简便，不会造成较大的经济负担，值得在临床推广。