钱 蛟 徐玉林 魏 赟 孔祥成

鲁中矿业有限公司医院，山东 济南 271113

大隐静脉曲张(great saphenous varicose veins，GSVV)是临床常见的下肢周围血管疾病。隐股静脉瓣膜关闭不全造成血液返流是本病发生的最主要的病理基础[1]。另外，远端大隐静脉壁弹力纤维薄弱、瓣膜功能缺陷，以及怀孕、肥胖、久站、冷刺激、家族史、年龄等因素引起的静脉内压升高是主要诱因[2]。临床患病率约为5%～30%，男、女发病率之比为40%∶32%[3]。GSVV 的治疗方法较多，随着医学技术及仪器的不断更新，微创治疗大隐静脉曲张的新术式也在不断发展，因该术式具有损伤小、易操作、恢复快、并发症少等优点，而逐渐成为临床治疗的主要方法，呈现出取代传统手术的趋势[4]，尤其适合年轻及女性患者。 本研究选择自2016年1月至2019年8月收治的85例(105 患腿)大隐静脉曲张患者为观察对象，在患者及家属知情同意、签署协议书的前提下，采用腔内激光闭合术(endovenous laser ablation，EVLA)联合泡沫硬化剂注射术(foam sclerotherapy，FS)治疗大隐静脉曲张，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者共85例(105 患腿)。全组符合国际静脉联盟临床分级标准(clinical etiology anatomic pathophysiologic classification system，CEAP)的C2～C5 级的大隐静脉曲张标准[5]，术前超声(必要时静脉造影)排除深静脉血栓及布加综合症等继发的静脉曲张。其中男性30例(39条患肢)，女性55例(66条患肢)；年龄31～75岁，平均年龄(52.45±5.51)岁。曲张病史24个月至10年，平均4.5年。所有患者术前完善心电图、凝血分析、肝肾功能、肺部平片等检查，超声检查确定患肢深静脉通畅，排除伴有皮肤溃疡及乙醇过敏史者。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 患者站立位，股部橡皮筋结扎，并嘱收缩腓肠肌，使下肢大隐静脉更加充盈，利于标记曲张静脉的体表投影，为注射硬化剂准备。激光设备：激光治疗仪(HANS-DV30 激光仪，深圳大族激光公司生产)，光纤选择5号玻璃光纤，直径为1.3～1.5 mm，长度为2 m。硬化剂：聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，国药准字 H20080445)。

1.2.2激光腔内闭合 超声定位大隐静脉主干并标记，局部麻醉下于标记处行1.5～2.0 cm横切口，逐层分离找到大隐静脉主干并结扎。在内踝上2.0 cm寻找大隐静脉，刺入穿刺针，滑入导丝至大隐静脉结扎处。穿入150 cm的长F5导管，从导管中抽出导丝。将激光光纤插入F5导管中，启动激光治疗仪，关闭无影灯，此时可见治疗处有点状红光。发射功率设定在12 W，激光发射频率：每个脉冲持续时间1 s，间隔1 s。同时，以0.5 cm/s的速度缓慢回拉激光光纤及导管至腘窝段，腘窝远端以1.0 cm/s的速度继续拉动，直至激光光纤完全撤出，助手沿红光闪烁处连续压迫。对曲张的大隐静脉属支直接穿刺后激光治疗。

1.2.3泡沫硬化剂注射 按压大隐静脉主干走行范围5 min后，对于大隐静脉属支及曲张的静脉团行泡沫硬化剂注射治疗。注射步骤为：①无菌止血带捆绑大腿根部，使分支静脉充盈；②以10 G头皮针穿刺曲张静脉见回血，排尽空气；③聚桂醇与空气按1∶4的比例充分混合制成泡沫硬化剂。每个注射点推注泡沫硬化剂2～3 ml，注射剂量平均 20 ml/例。注意事项：①匀速注射，不要过快过猛， 有明显阻力感后即停止注射；②避免注射器中细小泡沫析出液体后形成大的泡沫或气体注入曲张静脉；③头皮针刺入曲张静脉后回抽有血，确定针头在血管内再行注射，避免将聚桂醇注射到静脉外造成皮肤坏死；④对于较粗大的静脉团在注入硬化剂后，根据情况可以再次导入光纤行腔内激光治疗；(5)术后立即用弹力绷带加压包扎。

1.2.4术后处理 术后需患肢抬高30°平卧。反复做足部背伸、背屈练习，通过活动挤压腓肠肌，防止血栓形成。术后可以考虑“微量肝素化”输液(每ml液体加入1～2 u肝素钙)，口服拜阿司匹林2周，1次/天，100 mg/次，多饮水。术后观察有无深静脉血栓、肺栓塞等并发症；切口换药，适时拆线。出院后穿弹力袜持续不小于6个月。

2 结 果

本组85例患者，大隐静脉主干闭合率均为100%。一次性83例治愈，2例小腿残留小静脉曲张，再次注射聚桂醇配置的泡沫硬化剂1～2 ml，3个月后复查治愈。2例出现皮肤感觉异常，3月后恢复。2例出现局部炎性肿块，理疗后治愈。部分术后小腿部注射硬化剂处可触及稍硬的条索，多于1周后开始软化，2～3周后缓解。术后患者均无足部肿胀等深静脉血栓症状，无胸痛、胸闷、干咳、呼吸困难、咳血等肺栓塞症状。 术后随访3～12个月，下肢酸胀、沉重感明显缓解，无复发病例。

3 讨 论

大隐静脉曲张(GSVV)是周围血管常见疾病，可能与血管壁中层弹力纤维弹性下降、血管腔压力持续增高、大隐静脉瓣膜关闭不全有关，在上述因素作用下，静脉管壁出现缺氧、代谢紊乱等始动因素，进而激活白细胞、释放炎症介质引起“血管重塑”[6]。因此，有学者认为大隐静脉曲张是全身“炎症反应综合症”的局部表现，治疗关键在于阻止静脉血液倒流、消除炎症反应[7]。外科治疗方面，传统的大隐静脉高位结扎剥脱术曾经得到广泛应用并取得良好效果。但传统剥脱术留有较长的皮下隧道，术后部分患者出现广泛的皮下淤斑，且术后患肢疼痛明显，影响早期下床活动，延长恢复时间，并且有一定的复发率[8]。近年来，传统手术已经被微创手术逐渐替代，形成了治疗大隐静脉曲张的主流[9]。微创手术的优势在于、可根据患者的具体病情联合多种方法实行个体化治疗，比如激光腔内闭合联合泡沫硬化剂注射等，加之该技术具有创伤小，易操作、手术时间短、术中出血少、瘢痕小、并发症少等优点而迅速普及[10]。

腔内激光闭合术治疗下肢静脉曲张，由Boné C于1999年最早报道[11]。原理是通过裸头光纤对靶血管释放超高热能(300 ℃)，将热能传导至静脉血管壁、尤其是血管内皮细胞而产生热损伤，配合术中加压使静脉壁粘连并闭合。激光治疗的注意事项：①因激光产生的热能量极高，随着光纤头向远心端逐渐退移， 血管管径逐渐变小、血流量逐渐减少且流速缓慢、血管壁外的脂肪层逐渐变薄，能量发射点逐渐接近皮肤。为避免皮肤被灼伤，应该降低热能并加快光纤头退移速度。尤其是膝下5.0cm或踝上15.0 cm处的大隐静脉与隐神经邻近，应该以同样的方法避免隐神经损伤[12]；②为避免周围组织烫伤，有作者[8]建议，治疗时在脂肪层及皮下注射冷生理盐水，可降低激光能量传递至脂肪层，减少热损伤的发生；③激光治疗受限的部位采用泡沫硬化剂注射治疗，如小腿部曲张静脉属支，可以减低隐神经损伤的发生率。有报道显示，单纯泡沫硬化剂注射对大隐静脉主干主干再通率可达20%以上，故建议联合治疗为宜[13]。

泡沫硬化剂治疗是通过穿刺技术向曲张静脉腔内注射硬化剂，使静脉血栓形成而闭锁。优点在于：①硬化剂泡沫化以后可以增加硬化剂与血管内皮接触面积、以及在管腔内的作用时间，提高血管闭塞率；②可以减少硬化剂使用量及浓度；③泡沫硬化剂在超声下可以显像，并且避免了多处伤口及剥离创面，具有创伤小，痛苦小、美观无瘢痕等优点；④手术时间短约。术后4～5 d可以出院；⑤首次FS后残余曲张静脉可重复注射；⑥聚桂醇是一种醚类化合物，对局部组织有轻微麻醉作用，可效减轻注射后的疼痛，从而增加病人耐受性，尤其适用于高龄、孕妇静脉曲张患者[14]。有报道显示，泡沫硬化剂接触血管壁后2 min即开始直接损伤血管内皮细胞，促进血栓形成，血栓经过无菌炎症和纤维化后使曲张静脉永久闭塞。但泡沫硬化剂治疗的效果与静脉的直径相关，直径5mm的血管效果最佳[8]。另有报道提示[15]，术后患者因卧床、减少活动可能存在下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的风险，而DVT是引发肺栓塞的原因，严重时可以危及患者生命，故临床需对此并发症予以积极预防。他们建议术后即刻给予低分子肝素皮下注射，每次4100 IU，12 h给药1次，连续应用2周。因为低分子肝素可抑制血小板聚集，有效避免血栓形成，对于年龄大、合并高血脂的患者尤其适宜。

综上所述，EVLA 结合FS技术适宜于各类血管走行的部位，既能有效闭合大隐静脉主干，又能避免皮肤、隐神经热损伤，同时，有效闭合局部曲张静脉及其属支，可以提高大隐静脉曲张的临床治愈率。