黄金君

（桂平市人民医院，广西 桂平 537200）

0 引言

数据显示[1]，我国大约69.6%～70.8%的脑血管疾病患者均属于缺血性脑卒中，而缺血性脑卒中按照临床分型后，其中一个亚型则为进展性脑梗死，进展性脑梗死在缺血性卒中中占比达29-37%。进展性脑梗死指患者发生脑梗死后6 h至7 d后进行性加重神经功能缺损症状[2]，大部分报告中，在定义进展性脑梗死疾病时的标准均为NIHSS评分比基线值或入院时增加≥4分[3]。相比于一般脑梗死，此疾病致死率、致残率均更高，临床治疗方式有限，现暂无有关进展性脑梗死疾病治疗指南，也无专家对此达成共识，已将其划分至难治性卒中。急性脑梗死病灶从核心坏死部位和附近尚存在神经元细胞存活的缺血半暗带构成，缺血半暗带存在侧支循环，但此类侧支循环具备的代偿血供存在暂时性特征，超过相应时间，缺血半暗带部位的神经细胞则发生不可逆损伤，因此，有效时间内，给予安全、有效的治疗方式干预，让缺血半暗带部位的神经细胞长时间存活下来，进而让其神经功能得到改善。所以，探寻一种有效、安全、可适应大部分进展性脑梗死患者的治疗方式，其临床意义重大。经近年临床实践证实后，不少学者提出小剂量尿激酶联合尤瑞克林治疗进展性脑梗死疾病的效果理想[4]，且目前已有大量论著证实到此点[5]。但有关小剂量尿激酶联合尤瑞克林治疗进展性脑梗死疾病的综述报告，现医学界非常少见，本次文章则重点叙述此点。

1 进展性脑梗死的发病原因和治疗现状

目前临床处理进展性脑梗死疾病的方法存在差异。报告显示[6]，大约有17%的患者未进行机械取栓或静脉溶栓，大约14%的患者单一接受静脉溶栓治疗，大约9%的患者接受机械取栓治疗。除较为明确出血转化属于脑梗死呈进展性病变的原因之外，无出血转化脑梗死者发生进展性病变的发病机制和具体原因，目前仍然无定论。有学者称[7]，可能与发生脑梗死后，脑组织坏死部位发生水肿，压迫到附近动脉或正常脑组织，进而诱发二次缺血。但国外大量研究显示，常规给予高渗盐水、甘露醇、白蛋白等降颅压、脱水药物，并无法改善疾病预后。有学者认为可能与患者机体高血糖存在关系[8]。报告显示[9]，患者入院时，其血糖越高，病情预后则更差。虽现疾病指南均推荐严格管理和监控脑梗死患者血糖指标，但实际上，临床实践中并未发现脑梗死者，入院后血糖管理的良好性，对患者神经功能有改善效果。也有学者认为[9]，进展性脑梗死与患者脑组织低灌注存在关系，但临床报告中单一采用晶体或胶体提升组织灌注，对其预后无改善效果。现相对较为统一的可预防和逆转、治疗进展性脑梗死的两种方式为：机械取栓和阿替普酶静脉溶栓，但方式均对时间窗和适应证有苛刻性和严格性，可接受此方式治疗的患者非常少。同时，溶栓治疗后，患者发生取栓并发症、溶栓出血等并发症的几率非常高，即使部分患者取栓或溶栓治疗成功，病情仍然可能会加重。因此，现全球范围内均对进展性脑梗死疾病治疗无专家共识和治疗指南。所以，针对小剂量尿激酶联合尤瑞克林治疗进展性脑梗死疾病的效果也存在较大争议性。

2 小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死的效果

目前，国内外治疗脑梗死多采用溶栓治疗，而溶栓中常用药物之一则为尿激酶。杨会杰，夏昱，程宝仓，等学者[10]曾在2020年一篇报告中共分析了进展性脑梗死患者86例，区分两组治疗方式，对照组接受阿司匹林、氯吡格雷治疗，观察组接受小剂量尿激酶联合阿司匹林、氯吡格雷治疗，结果显示，观察组治疗总有效率88.37%高于对照组69.77%，观察组NIHSS评分低于对照组NIHSS评分，BI评分高于对照组BI评分，PV，Fib低于对照组PV、Fib指标，且P<0.05，表明小剂量尿激酶联合阿司匹林、氯吡格雷治疗进展性脑梗死，对其神经功能缺损、血液流变学指标均有明显改善效果，增强治疗效果，提升生活质量。王蓥梅学者在2019年《小剂量rt-PA与尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的分析》[11]中共探讨了100例急性脑梗死，按照治疗方案差异分组，结果显示，治疗后两组患者NIHSS评分明显低于治疗前，组间数据差异小（P>0.05）；同时治疗后组间mRS评分、SICH概率、死亡率差异小（P>0.05），表明在治疗急性脑梗死中，小剂量尿激酶与小剂量rt-PA的疗效和安全性相当，临床可根据患者实际状况选择其中一种则可。根据以上可看出，将小剂量尿激酶用于进展性脑梗死疾病治疗中，其疗效值得期待。

3 尤瑞克林治疗进展性脑梗死的疗效

2019年，黄铭娜等学者[12]曾分析了100例急性脑梗死患者，分组后，区分两组患者治疗方式，从考核患者治疗总疗效、不良反应发生率、血清学指标等方面评估其治疗效果，结果显示，观察组总疗效92.16%高于对照组总疗效77.55%，且观察组IL-6、Cys-C、hs-CRP、Hcy低于对照组，不良反应发生率更低，表明脑梗死患者接受尤瑞克林治疗，对其血清学指标有更好地降低效果，患者不良反应更低，疗效理想。林智强，陈海默，林胜利等学者[13]报告中，单一接受巴曲酶治疗的A组患者和接受巴曲酶联合尤瑞克林治疗的C组患者相比，C组治疗后血细胞比容（39.8±1.6）%、SF-36（92.0±0.8）分、纤维蛋白原（1.4±0.1）g/L、NIHSS（4.5±0.1）分、ADL（91.4±1.5）分、有效率96.7%、血浆黏度（1.2±0.2）mPa·s高于A组治疗后血细胞比容（46.3±1.0）%、SF-36（80.4±4.4）分、纤维蛋白原（1.6±0.1）g/L、NIHSS（10.9±2.7）分、ADL（79.8±3.8）分、有效率73.3%、血浆黏度（1.8±0.1）mPa·s，且P<0.05，表明在巴曲酶治疗基础上，再给予尤瑞克林药物治疗，对进展性脑梗死疾病的血液流变学指标、日升生活能力、神经功能缺损等方面均有较大的改善效果。因此，笔者认为尤瑞克林在治疗进展性脑梗死疾病中也有着不容小视的效果和作用。

4 小剂量尿激酶联合尤瑞克林治疗进展性脑梗死的效果

目前治疗进展性脑梗死主要包含促侧支循环形成和开通阻塞动脉，进而达到改善缺血部位供血，让缺血半暗带部位血流得到恢复，将不可逆脑损伤降至最低范围，避免进一步扩大脑梗死面积，逆转病情进程。从病理学上来看，组织缺血后14 d内，仍然存在缺血半暗带神经元，多分布于正常组织和梗死脑组织移行部位，恢复此类神经元供血后，其正常细胞功能则可恢复。所以，针对未接受机械取栓或静脉溶栓治疗的进展性脑梗死患者，治疗的关键错失则为促进侧枝循环、阻止出现新血栓、促进恢复神经功能等。蔡智立等[14]曾分析了102例进展性脑梗死患者，结果显示，治疗组患者治疗1周NIHSS评分（9.42±3.72）分、治疗2周NIHSS评分（7.18±2.64）分均低于对照组（11.55±3.91）分、（9.82±2.63）分，治疗组总疗效86.27%高于对照组66.67%，且P<0.05，而在不良反应上，治疗组19.61%比对照组15.69%，P>0.05，提示小剂量尿激酶联合尤瑞克林治疗进展期脑梗死效果理想。尿激酶属于与胰蛋白酶有一定类似的比氨酸蛋白酶，采用相应技术，从人体新鲜尿液中提炼而出的，可催化和裂解纤溶酶原，让其转变成纤溶酶，对纤维蛋白凝块和凝血因子发挥降解效果，进而溶解新鲜血栓。我国2018年急性缺血性脑卒中诊治指南指出[15]，可用100～150万U尿激酶实施静脉溶栓治疗急性脑梗死，但与阿替普酶相比，在价格上存在较大优势，现我国大部分医院仍然在治疗脑梗死疾病时采用尿激酶，但患者发生出血的危险性较大[16]。尤瑞克林用于进展期脑梗死疾病治疗中，发挥了从基层调控的效果，诱导缺血部位生成新生血管，对脑血管形成侧支循环有促进效果，进而恢复梗死部位血流灌注，降低神经损伤，促进恢复神经功能，尤其是恢复肢体功能方面，效果理想，进而改善患者生活质量和疾病预后。因此，以上两种药物联合治疗，效果更理想，此为临床治疗进展期脑梗死疾病提供了新的方向。