王保平 毕金文 周亮亮 孙立征 杨晶 刘雪欢

摘要：目的 探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石的手术技巧和临床效果。方法 回顾性分析2016年1月至2021年1月于我院采用输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管中下段结石1286例患者的临床资料，左侧620例，右侧644例，双侧22例。钬激光能量0.8～1.5J，脉冲频率10～30Hz，采用蚕食法，从结石周边向中央碎石治疗，将结石粉碎成直径<3mm颗粒。结果 1258例一次碎石成功，成功率97.8%（1258/1286），进镜失败9例，留置双J管1周后手术治疗成功。15例结石进入肾盂，12例改行输尿管软镜钬激光碎石术，3例术后行体外冲击波碎石术;合并输尿管狭窄3例，2例行腹腔镜下输尿管切开取石、输尿管成形术，1例行开放手术;输尿管断裂1例，行输尿管膀胱再植术;手术时间（45.3±20.1min）（20～95min），术后住院时间4.3±1.5d（3～6d）。随访3～12个月，平均6个月，1254例结石完全排出，结石残留4例，行二次手术后治愈，输尿管末端闭锁2例，行腹腔镜输尿管膀胱再植术。结论 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石安全、微创、疗效可靠。

关键词：输尿管结石;输尿管镜;钬激光

Analysis of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of lower ureteral stones

Wang Baoping， Bi Jinwen， Zhou Liangliang， Sun Lizhong， Yang Jing， and Liu Xuehuan

（Urology Department， Beijing Huairou Hospital，101400）

[Abstract] Objective To investigate the surgical technique and clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi.Methods The clinical data of 1286 patients were 620 patients and 22 patients from January 2016 to January 2021.Holmium laser energy 0.8～1.5J， with a pulse frequency of 10 to 30 H z， was treated from the periphery of the stone to the central rubble， and the stone was crushed into particles <3mm in diameter.Results 1，258 patients had successful single lithotripsy， with a success rate of 97.8% （1258 / 1286）， 9 cases of endoscopic failure， and successful surgical treatment after 1 week of indwelling double J tube.Fifteen stones were admitted into the renal pelvis， 12 underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy， 3 postoperative shock wave lithotripsy， 3 combined ureteral strictures， 2 laparoscopic ureterostrictomy， 1 routine open surgery， 1 ureteral bladder replantation; surgical time （45.3±20.1min） （20-95 m i n） and postoperative hospitalization 4.3±1.5d （3-6 d）.Follow-up from 3 to 12 months， with an average of 6 months， 1，254 stones were completely discharged， 4 stones remained， cured after secondary surgery， 2 ureteral end atresia， and laparoscopic ureteral bladder replantation was performed.Conclusion The holmium laser lithotripsy is safe， minimally invasive and reliable.

[Keywords] ureteral stones; ureteroscopy; holmium laser

【中圖分类号】R364.2+5  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

输尿管结石的治疗方法有药物治疗、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、腹腔镜输尿管切开取石术和开放手术取石。随着腔内碎石器械的飞速发展及腔镜手术操作水平的不断提高，输尿管镜下钬激光碎石凭借其微创、效率高、残石率低等优点，已成为当前临床治疗输尿管中、下段结石的“标准术式”{1-3]。2016年1月至2021年1月，我院应用输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中、下段结石1286例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料与方法

1.1一般资料

本组1286例，男784例，女502例，年龄24～79岁，平均40.2岁。腰部疼痛1230例，伴尿路刺激症状960例，检查发现输尿管结石56例。病程30分钟～1年，平均12d。左侧620例，右侧644例，双侧22例。结石横径6～18mm，长径10～25mm。所有患者均行CT平扫检查确诊。轻度肾积水950例，中度274例，重度62例。肾功能不全128例，血清肌酐150～390umol/L。体外冲击波碎石（ESWL）病史367例。合并原发性高血压380例，2型糖尿病223例，冠心病70例，脑梗塞后遗症55例。

病例选择标准：①输尿管结石>6mm;②合并肾盂积水;③体外冲击波碎石治疗无效;④病程大于8周者;⑤排除尿道严重狭窄、严重髋关节畸形或重度前列腺增生等。

1.2方法

术前尿常规亚硝酸盐、尿细菌培养阴性。使用Stors F6.5/7.8输尿管硬镜，国产大族钬激光治疗仪，COOK黑泥鳅导丝。腰麻联合硬脊膜外腔阻滞麻醉，失败者行全身静脉复合麻醉，患者取截石位。输尿管镜接生理盐水，经尿道外口向膀胱内置入输尿管镜，采用直接进镜，也可在导丝引导下进镜。找到结石后，经输尿管镜操作通道置入钬激光光钎，直抵结石，光纤头距离输尿管镜面至少3mm以上，以免损坏输尿管镜。钬激光能量设置为0.8～1.5J，脉冲频率10～30Hz，采用蚕食法，从结石周边向中央行碎石治疗，将结石粉碎成直径<3mm的颗粒，利于结石排出。碎石后输尿管镜上行越过结石梗阻段，观察其上输尿管无异常，无较大结石残余，留置F6双J管和导尿管。若结石或>6mm碎石漂入肾盂，同期行输尿管软镜碎石或分期ESWL。输尿管狭窄或输尿管扭曲无法进镜的，則留置双J管，择期手术或改变手术方法。

2结果

1258例一次碎石成功，成功率97.8%（1258/1286）。因输尿管口狭窄导致进镜失败9例，留置F4.7双J管1～2周后手术治疗成功。15例结石进入肾盂，12例改行输尿管软镜钬激光碎石术，3例术后行体外冲击波碎石术;合并输尿管狭窄3例，2例行腹腔镜下输尿管切开取石、输尿管成形术，1例行开放输尿管切开取石术;输尿管下段全层撕脱1例，自输尿管口向近端撕脱约5cm，行腹腔镜输尿管膀胱再植术，留置双J管8周，恢复良好。手术时间（45.3±20.1min）（20～95min），术后住院时间4.3±1.5d（3～6d）。术后均有不同程度的肉眼血尿，予以卧床、多饮水、适当应用止血药物后6～48h血尿消失。37例出现泌尿系感染、发热，抗感染治疗后痊愈。随访3～12个月，平均6个月，术前嵌顿性结石病例中术后结石残留4例，行二次输尿管镜手术取净结石，输尿管末端闭锁2例，行腹腔镜输尿管膀胱再植术。60例重度肾盂积水转为轻度积水，其余病例肾积水消失。128例肾功能不全患者90例恢复正常。

3讨论

尿路结石是泌尿系统常见疾病，在我国发病率约为1%～5%，其中输尿管结石约占60%。输尿管行程较长，影像学上以骶髂关节的上缘、下缘为界，将输尿管分为上段、中段和下段，以此为依据分为输尿管上段结石、中段结石和下段结石[4]。

URSL是临床上结石治疗的重要术式[5]。钬激光碎石的基本原理是以稀有元素钬为激发介质，产生波长为2100nm的固态脉冲式激光，钬激光的光热反应产生瞬间高能量，引起热化学反应，同时局部水气化产生气泡粉碎结石;钬激光的组织穿透度<0.5nm，不易造成输尿管损伤，在输尿管镜下应用非常安全[6]。本研究中，患者一次碎石成功率97.8%，平均手术时间45.3min，平均术后住院时间4.3d，我们的结果与国内外的报道相似，进一步证实了URSL的有效性。

术中找到输尿管口后向患侧输尿管置入安全导丝，在导丝引导下，输尿管镜进入患侧输尿管内。如遇输尿管狭窄，切不可盲目、粗暴，强行进镜，导致输尿管医源性损伤。我们的做法是输尿管狭窄时，可行输尿管扩张或留置双J管择期二次手术。本组输尿管口狭窄进镜失败9例，术中留置双J管，术后1～2周再次行输尿管镜钬激光碎石术，均进镜顺利，手术成功。本组合并输尿管狭窄3例，2例行腹腔镜下输尿管切开取石、输尿管成形术，1例行开放输尿管切开取石术，术后恢复良好。

结石上移进入肾盂是手术失败的重要原因，位置越高结石发生上移的机会越大。我们预防结石上移的方法有：①输尿管镜通过输尿管壁内段后降低灌注流量;②适当调整患者体位为头高脚低，约15～30°;③碎石前应用呋塞米10～20mg，增加肾盂内压力也有一定效果;④钬激光设置为“低能高频”模式，能更好的将结石粉末化，减少结石上移 [2，7];⑤将阻石网篮放置在结石上方后再行碎石。如果结石已移进入肾盂，切不可强行上镜至肾盂内进行碎石，以免造成输尿管和肾盂的损伤，应改变治疗方案。本组15例结石进入肾盂，12例改行输尿管软镜钬激光碎石术，3例术后行体外冲击波碎石术，结石均完全排出。

URL并发症的发生率为5～9%，严重并发症0.6%～1%[4]，认为早期的处理是必要的，延期修复手术的并发症是早期手术的5倍[8]。常见并发症有血尿、感染、输尿管穿孔、输尿管撕脱、输尿管狭窄等。本组病例术后均有不同程度的血尿，与结石导致输尿管炎症、输尿管粘膜损伤出血等有关，术后无特殊处理，均在48h内尿色正常。本组37例出现术后泌尿系感染、发热，抗感染治疗后痊愈，未出现尿源性败血症。术前控制感染，术中低压灌注，尽量缩短手术时间，可有效减少感染并发症。本组早期1例合并输尿管口狭窄患者，未行输尿管扩张，强行上镜，导致输尿管自输尿管口向上全层撕脱约5cm，改行开放输尿管膀胱再植术，术后恢复良好，但造成医源性损伤，增加了患者的痛苦和经济负担。本组术后出现输尿管末端闭锁2例，行腹腔镜输尿管膀胱再植术。因此，应警惕远期并发症的发生，适当延长随访时间。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石具有安全、微创、疗效可靠等优点，是治疗输尿管中下段结石的首选术式，同时也要求术者熟练掌握操作技巧，减少并发症的发生，适当延长随访时间。

参考文献：

[1]SANTIAGO JE，HOLLANDER AB，SONI SD，et al.To dust or not to dust：a systematic review of ureteroscopic laser lithotripsy techniques[J].Curr Urol REP，2017，18（4），32.

[2]MATLAGA BR，CHEW B，EISNER B，et al.Ureteroscopic laser lithotripsy：a review of dusting vs fragmentation with extraction[J].J Endourol，2018，32（1）：1-6.

[3]DEMIR A，KARADAC MA，CECEN K，et al.Pneumatic versus ureteroscopic lithotripsy：a comparison of initial outcomes and cost[J].Int Urol Nephrol，2014，46（11）：2087.

[4]那彥群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014：129-242.

[5]Elhilali MM，Badaan s，Ibrahim A，et al.Use of the Moses Technology to Improve Holmium Laser Lithotripsy Outcomes：A Preclinical Study[J].J Endourol，2017，31（6）：598-604.

[6]Stern KL，Monga M.The Moses holmium system-time is money[J].Can J Urol，2018，25（3）：9313-9316.

[7]王海山.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的手术技巧与疗效分析[J].中国医疗器械信息，2018，24（2）：58-59.

[8]郭志宏.腹腔镜泌尿外科手术并发症[J].国外医学（泌尿外科分册），2005，25（5）：581-584.

基金项目：福建省自然科学基金面上项目（2019J01487）

作者简介：王保平，1979年6月，男，汉族，江苏徐州人，本科学历，副主任医师，主要从事泌尿外科微创治疗。