吴瑞恩，李水贤，樊桂娟

(广西医科大学第七附属医院，梧州市工人医院皮肤科风湿免疫科，广西 梧州 543001)

0 引言

剥脱性皮炎是严重型药物性皮炎，轻者全身的皮肤呈弥漫性潮红、肿胀，表面皮肤附有片状鳞屑及细薄糠皮状鳞屑，重患者表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润及肿胀，有渗液和大量脱屑，手足脱屑较厚呈袜套或手套脱落，有口腔红肿，唇、口角干裂脱屑，出现结膜炎、角膜溃疡和会阴等黏膜处糜烂、肝脾肿大及电解质失调。本科于2020年8月5日收治1例重型剥脱性皮炎型药疹患者，经过对症治疗及血液净化，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男性，63岁，既往糖尿病病史20年，曾使用胰岛素降血糖，改口服降糖药，血糖控制不佳，近测空腹血糖大于10mmol/L；双膝关节痛1年，下肢水肿半年，今年6月12日因至其他医院就诊，检查发现尿酸高，诊断：“痛风性关节炎”，具体不详；发病前曾自行服用“别嘌呤醇”。自诉6天前无明显诱因下出现发热，伴畏寒，颜面部浮肿，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无头晕、恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难；8月9日至13日至其他医院住院，予(多西环素、哌拉西林他唑巴坦钠)抗感染、护肝、护胃、抗过敏等治疗，患者出现大面积皮疹，大面积皮肤剥脱，可见多个透亮无色大水泡，转至我院进一步治疗。

1.2 体格检查

T36.6，P100次/分，R20次/分，血压151/89mmHg，神经系统未见异常，肺部听诊呼吸音粗，心脏、腹部查体未见异常，颜面部、双下肢轻度浮肿，下肢活动轻度受限，全身皮肤、口唇可见深色密集不规则皮疹，无凸起或凹陷于皮肤表面，边界不清，部分皮肤大面积剥脱，部分可见透亮无色大水泡，颜面、下肢轻度非凹陷性水肿。

1.3 辅助检查

血常规：白细胞9.34×109/L，网织红细胞百分比0.43%，红细胞3.52×1012/L，血红蛋白55g/L，血小板204×109/L，中性粒细胞百分比50.20%，淋巴细胞百分比20.30%；

血凝五项：凝血酶原时间14.6sec，活化部分凝血活酶时间52.3sec，纤维蛋白原5.54g/L，D-二聚体1.36ug/mL；

生化检查：肌酸激酶2199.5U/L，肌酸激酶同工酶197.4U/L，乳酸脱氢酶396.9U/L，α-羟丁酸脱氢酶279.6U/L，肌红蛋白1383.0ng/mL，超敏肌钙蛋白T0.0620ng/mL，总蛋白51.29g/L，白蛋白26.30g/L，谷草转氨酶144.0U/L，谷丙转氨酶141.2U/L，谷氨酰转肽酶87.2U/L，肌酐145.7umol/L，尿酸457.9umol/L；

血气分析测定(组合)：二氧化碳分压28.80mmHg，实际碳酸氢根16.80mmol/L，标准碳酸氢根18.10mmol/L，碱过剩-7.60mmol/L，细胞外碱剩余-8.30mmol/L。

其他检查：C-反应蛋白178.98mg/L；血沉105mm/H，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白8.10%，总糖化血红蛋白10.70%；风湿免疫学分析。

2 诊断

(1)剥脱性皮炎性药疹；(2)2型糖尿病行；(3)肝功能不全；(4)肾功能不全；(5)中度贫血。

3 治疗方案

3.1 药物治疗

申请输血治疗，予甲强龙40mg、抗感染、护胃、护肝、抗过敏、调控血糖、降血压等治疗。

3.2 免疫吸附治疗

每天一次，使用珠海健帆生物科技股份有限公司的JF-800A血液灌流机，采用珠海丽珠医用生物材料有限公司研制的HA280免疫吸附柱，把吸附器垂直固定在支架上，其位置相当于患者心脏水平，动脉端向下，采用股静脉留置血透导管为临时性血管通路，连接动、静脉管道，首先使用5%葡萄糖注射液500 mL灌注吸附器和管道，而后准备2000 mL肝素生理盐水(每500 mL内加10～20 mg肝素)。整个冲洗过程中，均轻轻敲打吸附器，以促进气体排除，同时可在静脉端用止血钳反复钳夹，以增大流体阻力附剂尽量吸湿膨胀，使肝素生理盐水在吸附器内分布更均匀，建立体外循环(以中心静脉导管作为血管通路)，引出的血液进入动脉管路后，低分子肝素抗凝，开动血泵，血流量调至50～100 mL/min，血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与静脉穿刺针连接。若患者生命体征稳定，可逐步将血流量加大150～200 mL/min，每次吸附时间为2 h。

3.3 评价标准

皮肤损害标准[1]：治疗1周后根据皮疹变化好转程度进行比较。显效：无新发生的皮疹，原有皮疹全部消退或原有糜烂创面干燥并结痂；有效：散在的个别新起皮疹，原有皮疹消退≥50%或原有糜烂面基本干燥；无效：新的皮疹不断出现，或原有皮疹消退＜50%，伴糜烂面渗出更加明显。

关节疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)[2]：绘制10cm的目测表，横线一端为0，另一端为10.0分指无疼痛，1分～3分指轻微疼痛，对患者日常生活及睡眠无干扰；4分～6分指中等疼痛，对日常生活及睡眠有小部分影响；7分～9分指疼痛显著，大部分的日常生活及睡眠受到严重干扰；10分指疼痛剧烈难忍，生活质量差。

3.4 治疗效果

患者免疫吸附治疗7天，关节疼痛视觉模拟评分法0分，无明显关节疼痛，皮肤损害标准评定为，无新发生的皮疹，原有皮疹全部消退及原有糜烂创面干燥并结痂；患者于入院治疗后12 d痊愈出院。

4 讨论

别嘌呤醇是治疗痛风的主要药物[3]，该药系次黄嘌呤氧化酶抑制剂，常见不良反应有药疹，有研究表明，别嘌呤醇所致重症药疹大多发生在患者出现轻型药疹后仍然继续用药，使机体处于持续致敏的状态下，轻型的麻疹样药疹或多形红斑性药疹进一步发展为剥脱性皮炎型药疹、重型多形红，斑型药疹或重型麻疹样药疹[4]。药源性剥脱性皮炎在用药后的数小时或至数月也会发病，药物有较长潜伏期，伴皮肤瘙痒、不规则的发热等前驱症状，继之皮疹自面部、上肢向下身发展，3-5天会遍布全身，有明显红色水肿性红斑和鳞片状表皮脱落，电解质的紊乱，淋巴结及肝脾肿大等临床症状，严重患者可致死亡，有10%～20%的死亡率，祝伦等[5]，对46例别嘌呤醇药疹住院时间研究，平均住院时间14—16d，最长的为43d，重症药疹平均住院时间(19—57d)。

免疫吸附治疗是治疗皮肤病是近10年来血液净化新技术[6]，免疫吸附可通过特异性吸附剂吸附循环中的自身抗体，它能针对性清除抗体及免疫复合物，有药物难以取代的作用。免疫吸附是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法[7]。HA280一次性血液灌流器，具有特异性结合抗原抗体复合物的功能，在免疫吸附中患者血液流经免疫吸附剂时，其体内的致敏物质—抗原抗体复合物被吸附而清除，并能清除各种淋巴因子及炎症因子内源性和外源性毒物等，阻断抗原抗体反应和各种炎性反应，从而解除或减轻对患者的致病作用，免疫吸附技术在皮肤疾病最大的优势为快速、有效地清除体内的致病成分，减轻炎症反应。是一种特异性强、疗效好、无明显不良反应的新技术、新疗法，我们应用免疫吸附治疗，赢得有利的时机，提高了抢救成功，为患者迅速控制病情，平稳地度过危重期，最大限度地提供“治疗窗口期”[8]，炎症指标下降更快，炎症恢复较快。本例实施免疫吸附治疗，改善患者的生活质量，减少患者的痛苦，缩短住院天数，疗效肯定。