农建部

(北海市第二人民医院，广西 北海 536000)

0 引言

在临床工作中经常遇见肢体皮肤缺损的情况，如创伤性皮肤缺损、骨筋膜室综合征减压切口、皮肤溃疡坏死缺损、皮瓣转移供皮区创面等。对于较大面积的皮肤缺损，往往需要植皮或者皮瓣移植修复；而对于中小型的皮肤皮肤缺损，常常用减张缝合的方法可获得消除创面的效果。但是传统的减张缝合方法也有自身的局限，如：适用创面面积小、容易造成皮肤过牵缺血坏死、容易因缝线切割松脱伤口不愈合等。我院自2016年7月至2018年7月用一种自制简易弹性牵张缝合装置治疗12例四肢皮肤缺损的患者，疗效满意。报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2016年7月 至2018年7月，治 疗12例 四 肢 中 小 型皮肤缺损的患者，其中男7例，女5例，年龄13～76岁，平均32岁；皮肤缺损原因：骨筋膜室综合征切开减压切口5例(均为闭合性胫骨骨折)，外伤性皮肤缺损5例，感染性溃疡创面2例；皮肤缺损部位：小腿8例，大腿1例，前臂3例；创面大小4cm×2cm～18cm×8cm，均为大致与肢体纵轴平行。有下列情况的病例被排除在本研究之外：大面积皮肤缺损、严重感染坏死、合并骨外露、合并严重血管神经损伤、边缘疤痕硬化等创面。

1.2 治疗方法

根据患者损伤部位、创面大小和其它手术的需要而分别采用局部浸润麻醉、臂丛神经阻滞麻醉、椎管内麻醉等；先取过氧化氢溶液及大量生理盐水反复冲洗创面，清除创面及其周围分泌物、液化坏死组织等，并用无菌敷料覆盖创面；常规消毒铺巾；用刀刃刮除创面坏死或炎性组织，见创面底部广泛渗血，并修整创面边缘皮瓣，再次取过氧化氢溶液及大量生理盐水冲洗创面；适当松解皮下组织使皮瓣足够松弛；沿两侧皮瓣边缘分别穿过1枚0.8mm克氏针，使之间断露出皮肤外，间隔为1cm～2cm，两侧相对应；将无菌乳胶手套剪成数条约15cm×2cm大小的弹性张力带，分别穿过对应克氏针节段，适当牵引收张后打成活结固定；反复调整张力带的长短及其松紧度，使创面两侧皮瓣缓慢收拢，并注意观察皮瓣的血运情况；用凡士林纱布保护创面，再无菌敷料覆盖创面；每6～8小时观察皮瓣颜色及血运情况1次，如发现皮瓣苍白或紫绀等缺血表现，即刻松弛张力带；常规每日伤口换药并调整张力带长短及其松紧度1次，使皮瓣不断收拢直至闭合。皮瓣对合后用4#皮肤缝线间断缝合并拆除弹性胶带及克氏针；定期伤口消毒换药，缝合后14天拆线。术前30分钟至术后24小时使用抗菌素预防感染；对感染性创面患者抗菌素使用至术后36～48小时。

2 结果

所有患者中，有11例患者在第3～4天获得创面皮瓣闭拢，其中10例患者术后第15～17天伤口甲级愈合，1例由于皮肤牵张过度，造成小部分皮瓣坏死(约3cm×1.5cm)，经伤口换药治疗28天后延期疤痕愈合；另外，1例慢性溃疡创面患者，考虑皮瓣感染液化坏死，皮肤牵张治疗失败，最终通过VSD负压引流结合游离皮片植皮获得创面愈合。出院后所有患者均获得随访，随访时间3～24个月，所有患者中，无术后皮肤感染坏死或再次感染坏死病例，无疤痕硬化疤痕挛缩病例，骨折患者经过治疗后均获得骨性愈合及功能康复，无慢性骨髓炎病例。

3 讨论

对于四肢软组织缺损创面，传统的治疗方法是反复换药、清创，待感染控制、肉芽新鲜丰富后植皮。1992年由德国Fleischmann博士[1]首创负压引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)。研究结果显示：VSD具有引流充分、控制感染及时、加快肉芽生发、提高植皮存活率等优点[2][3][4]；林阳等[5]认为，负压封闭引流技术在治疗四肢皮肤软组织缺损中较传统方法与传统治疗方法在植皮时间、创面缩小程度、换药次数、植皮愈合时间及总住院时间上具有优越性。李绍光等[6]报道VSD技术是治疗四肢皮肤缺损伴发感染创面的有效方法。然而，通过植皮的方法治疗皮肤缺损，往往需要长时间的住院治疗，需要反复更换敷料，甚至需要多次植皮手术才能完全修复创面。这意味着患者需要支付高额的费用、忍受反复换药或植皮术带来的痛苦。且术后疤痕增生，不利于美观，部分患者因疤痕挛缩畸形影响患肢功能，甚至有部分患者可能形成明显的痛性疤痕。为了探求达到创面一期闭合的方法，Bashir[7]采用银丝克氏针组合的皮肤牵张方法，最后获得部分较小创面闭合；Hirshowitz等[8]报道，利用Hook针和螺丝组合作皮瓣牵张亦达到部分创面闭拢的效果。何龙等[9]通过病例对照分析，认为与VSD技术相比，应用皮肤牵张闭合器修复四肢创面，有简单、方便，能缩短创面愈合时间，愈合瘢痕小等优点。张德洪等[10]报道应用牵力可调式皮肤牵张器治疗股前外侧皮瓣供区大小为18 cm×9 cm～31 cm×13 cm的创面，效果满意。

本研究利用自制简易的弹性皮肤牵张组合，治疗四肢皮肤缺损创面12例，取得满意疗效。相对其他治疗方法而言有如下优点：(1)操作简单：手术材料、器械简单，大部分患者手术和术后调整在病房处置室即可完成；(2)对麻醉要求较低：大部分患者在局部浸润麻醉麻醉下即可完成手术，对部分骨筋膜室综合征的患者，在切开减压手术时预先穿好克氏针备用，能大大减少麻醉药物的使用，而术后张力调整无需麻醉即可完成；(3)疗程短：本研究12例患者中有11例患者在第3～4天获得创面皮瓣闭拢，其中10例患者术后第15～17天伤口甲级愈合，大部非感染性创面可达到一期愈合；(4)安全可靠：弹性牵张能缓慢释放张力，更符合皮肤延展性的生理特征，因此相对刚性牵张而言，皮肤切割、局部皮肤缺血坏死等并发症发生的风险更低；(5)调节方便：采取活结固定的方法，术中术后可根据皮肤张力及皮瓣血运情况随时调节，且由于乳胶弹性张力带的延展性和弹性特征，调整时无需精准测量；(6)减少术后疤痕：大部分患者取得一期愈合，避免了植皮术后供皮区、植皮区大面积疤痕形成，减少因疤痕挛缩影响肢体功能的风险；(7)费用少：取材简单，疗程短，能明显减少因长期住院，反复清创，反复更换敷料，多次麻醉及手术等造成的高额费用。需要注意的问题如下：(1)创面的选择：①纵行非感染性中小创面效果最佳；②超大创面、横行创面及通过骨凸创面暂不推荐使用；③感染性创面建议先用VSD技术控制感染，本研究中有1例慢性溃疡创面患者，考虑感染未控制，皮肤牵张治疗失败，最终通过VSD负压引流结合游离皮片植皮获得创面愈合；(2)术中术后注意观察皮肤张力及皮瓣血运，随时调整牵引张力，本研究中有1例患者考虑皮肤牵张过度，造成小部分皮瓣坏死，最终经伤口换药治疗28天后才获得延期疤痕愈合。

综上所述：利用由克氏针和弹性张力带组合制成简易弹性牵张缝合装置治疗非感染性四肢中小型皮肤缺损创面，操作简单，安全可靠，疗程短，费用少，疗效满意等优点，值得基层推广。