万苗，李红梅，赵慧文

(延安大学附属医院产科，陕西 延安 716000)

0 引言

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus， GDM)是指孕前糖代谢正常或潜在糖耐量异常的育龄妇女孕期出现的一种的代谢性疾病[1]。GDM不仅增加了围产期母婴不良结局的发生率，而且显著增加了孕妇及其后代长期肥胖、糖尿病、心血管疾病和恶性肿瘤的风险。根据国际糖尿病联盟新近发布的糖尿病地图数据(DIABETES ATLAS)，在全球范围GDM的发病率为14.0%[2]。因此对妊娠期糖尿病这一特殊群体的体重监测及科学管理已是大势所趋。

1 GDM孕期增重标准

BMI较单纯的体重衡量更为准确，因为其考虑到人体的身高因素，能够有效避免身高产生的误差，目前，作为反映肥胖程度和健康状况的一项指标，国际上公认其可靠性更高。根据世界卫生组织(WHO)的BMI分类指南，将孕前BMI分为4组：孕前BMI＜18.5kg/m2视为体重偏低，BMI18.5 ～24.9kg/m2为体重正常， BMI25～29.9kg/m2视为超重， BMI≥30.0kg/m2则为肥胖。怀孕期间体重增加的特别推荐标准于1990年制定[3]，2009年[4]由美国医学研究所(IOM)更新。根据世界卫生组织的标准，对妇女孕前体重指数进行了分类。相应的孕期增重指标为：低体重孕妇孕期增重范围为12.5-18kg，正常体重孕妇为11.5-16kg；超重孕妇体重增加范围为7-11.5kg，肥胖孕妇为5-9kg[5]。但其针对的是美国人的BMI，与中国人体质有一定的差异，且未综合考虑年龄及妊娠期并发症等因素，特别是妊娠期的特殊人群，如妊娠期糖尿病，许多研究已证实与肥胖关系密切， IOM却未提出孕期增重的指导意见。我国有学者研究涉及此类，但样本量较少，多为单中心研究，且各地生活状况、经济条件及文化底蕴不同，孕前BMI差异明显。根据2015年发布的“中国肥胖指数”，研究显示，我国肥胖人群分布由北向南逐渐趋紧，北方肥胖人口较多，南方偏少，特别是东北地区是我国肥胖人群的聚集地。在Mastella等[6]的研究中，只有1/4的人达到了2009年的IOM指南中推荐的体质量增加值，这就意味着GDM孕妇的具体体重范围应该有所调整。考虑到这些因素，我国妊娠期糖尿病患者尚没有理想的妊娠期体重增加范围。

2 GDM与孕前BMI的相关性

1980年至2013年间，成年人超重和肥胖的患病率增加了27.5%，儿童增加了47.1%。目前，在许多中等收入国家，肥胖是一个主要的公共卫生挑战[7]。无论是发达国家还是发展中国家，女性的肥胖率都高于男性。这种高肥胖率使肥胖妇女有可能患上与肥胖有关的并发症，如糖尿病[7]。Torloni等人在他们的荟萃分析中指出，超重女性患GDM的风险几乎是正常体重女性的两倍，肥胖女性患GDM的风险是正常体重女性的4倍[8]。同样有学者证实，超重是2型糖尿病的主要病因，其中腹型肥胖(女性孕前腰围≥88cm)的胰岛素抵抗明显增加[9]。孕前肥胖、糖尿病家族史和30岁以上是GDM的三个独立危险因素。孕妇孕前肥胖，优势比为2.74，是GDM最强的危险因素[10]。但全世界人群的BMI在逐年增长[11]。Najafi等对33项观察性研究进行荟萃分析发现，妊娠前BMI与GDM有关，BMI每增加1kg/m2，GDM风险增加14%[12]。对已发表研究的荟萃分析表明，怀孕前肥胖母亲的孩子超重的风险是怀孕前体重正常母亲的3倍[13]，并且在一定数值内，出生巨大儿的可能性与孕前BMI成正比。目前尚不清楚这些风险是否因肥胖的严重程度而不同，以及这些影响是否仅限于母亲BMI的极端程度，还是存在于整个范围内。然而，巨大儿显著增加剖宫产、产后出血、软产道裂伤和不良新生儿结局的风险[14]。国外还有研究认为母亲的BMI对胎儿性别为女性有影响(但对男性的影响较小)，因为男性和女性从出生起就表现出身体组成的差异，通常女性出生时比男性肥胖，但目前相关研究较少，证据不足，将来还需要多中心，大样本数据进一步证实。有研究表明，妊娠前BMI、妊娠期体质量增加与脐带血C肽有直接关系，新生儿出生体重与脐血C肽呈正相关。适当控制母婴体重，特别是孕前BMI控制，可降低长期代谢综合征的发生率[15]。此外，在1494名澳大利亚人和3805名荷兰参与者中，最近的两项研究观察到，母亲BMI与儿童生长和肥胖风险随着母亲年龄的增长，呈现出的关联性更强[16-17]。因此，高龄孕产妇BMI对子代结局有相当大的影响，并可作为预防策略的目标，尤其是妊娠前的BMI控制，更是预防工作的重中之重。

3 GDM与孕期增重的相关性

孕期体重增加是衡量胎儿正常发育和孕妇妊娠期适应性变化的重要指标。孕妇体重应控制在适当范围内，否则会引起各种并发症。妊娠妇女不同时期体重增加和GDM发生率差异有统计学意义(P＜0.01)。GDM的发生率随着孕期体重的增加而增加[18]。有学者指出，妊娠期体重增加不足和过多与高脂血症、妊娠期糖耐量异常甚至GDM有关[19]。

3.1 孕期增重过多

研究发现，肥胖孕妇的腹部、臀部、盆腔和阴道中最容易储存脂肪。脂肪会降低分娩时子宫平滑肌的收缩力度，宫内空间狭窄，产道不得力致产道裂伤，产程延长，阴道助产，新生儿窘迫，剖宫产，感染机率增大，难产等，新生儿患病率和死亡率因此增加[20]。且成年早期的体质量增加过多即使在正常BMI范围内，也是发生GDM的重要危险因素，因此，从步入青春期到妊娠前控制适当体质量增加范围似乎是预防GDM发生的主要策略[21]。有学者认为妊娠期前3个月的体质量增加对孕产妇、胎儿及儿童期的不良结局的影响最大，包括新生儿肥胖的增加[22]。妊娠期补充维生素D对GDM妇女的代谢指标有有益影响，可改善糖代谢，尤其是怀孕前三个月[23]。另有一项关于早孕体重增重率与不良妊娠结局关系的研究表明，早孕体重增重是孕前体重正常孕妇发生GDM的危险因素[24]，此外，研究发现，在正常体重女性中，妊娠早期增重每超过预期增重的1个标准差，患GDM的风险便增加23%，而中期体重增重与GDM的发生无关[25]。可能是因为孕早期较孕中晚期，早期的增重主要是不成比例的脂肪组织的蓄积，这个时期增重过多可能会导致胰岛素抵抗大幅度上升。而到孕中晚期时，虽胎儿所需营养物质的增加，母体储备脂肪和蛋白质的能力增加，但此时的体重增加易引起孕妇及医生的关注，积极给予饮食及运动干预有关。然而，一些研究表明，与正常体重增加相比，孕期体重增加过多的孕妇和胎儿的不良后果会增加，而且，怀孕期间体重低、体重增加不足的孕妇分娩小于胎龄儿的概率增加[26]。因此，未来的干预研究应该将重点转移到先入为主的体重管理上，以育龄妇女为目标，以达到正常体重。

3.2孕期增重不足

此外，有学者发现，增重不足可使胎儿宫内生长发育受限及小于胎龄儿的概率增加，分娩可能导致心脑血管系统疾病、代谢性疾病风险上升。因此，妊娠期间体重增加不足的妇女患GDM的风险增加了2倍以上[27-28]。怀孕前BMI正常的女性应避免体重增加低于美国医学会(IOM)推荐的推荐值。低于建议的孕期增重可能更适合超重和肥胖妇女。对于GDM患者来说，体质量增幅应小于IOM推荐的体质量增幅，但仍需供给母体代谢及胎儿成长的适当营养。

4 GDM孕前BMI与孕期增重的关系

孕妇孕前肥胖反映了母亲的遗传倾向、营养状况、脂肪积累和低度炎症，而孕妇在怀孕期间体重增加也反映了胎儿、胎盘和子宫的液体扩张和生长[29-30]。目前尚不清楚二者间是否有因果关系，以及这些关联背后的机制。Mastella等[10]认为，高血糖和BMI升高的独立作用胜过孕期体质量增加，因为他们通过母体的高血脂和相对胰岛素不足介导的协同作用，进一步刺激胎儿胰腺分泌胰岛素，促进胎儿宫内过度生长。但也有研究证实，怀孕前已经超重或肥胖的妇女中，过多的妊娠期体重增加对儿童超重/肥胖风险的额外影响很小[31]。且与体重正常和妊娠增重充足的妇女的子女相比，超重和肥胖母亲的子女超重/肥胖的风险更高，而不管妊娠增重如何。孕期体质量增加过多，尤其是肥胖和超重女性，大于胎龄儿、巨大儿的发生率则越高[32]。表明了妊娠期体重增加的影响可能只在一定程度上增加了孕妇孕前BMI的影响。也有研究显示，孕期体重增长过多是GDM孕妇出现分娩巨大儿等多种不良妊娠结局的独立危险因素[33]。在未来，可进行多中心，大样本的前瞻性研究，以消除混杂因素对实验结果造成的影响，明确二者之间的联系。

5 干预措施

随着经济水平的逐渐提高，人们的生活方式和饮食结构发生变化，而在妊娠这一特殊时期，运动量显著减少，营养摄入又相对过多，GDM患病率增加已经成为一个重要的公共卫生及临床问题。

5.1饮食及体育锻炼

有研究表明，适度的个体化的生活方式干预，包括适度体育锻炼与饮食干预相结合，可使高危孕妇中GDM的发生率降低39%[34]，同时还能控制GDM孕期的体重增加，使GDM孕妇相关的不良妊娠结局得到改善。芬兰的一项GDM预防研究表明，通过摄入富含水果、蔬菜和全麦谷物的饮食以及积极的体育锻炼，GDM的风险可降低约40%[35]。Mijatovic-Vukas等指出与缺乏体育锻炼的孕妇相比，孕妇在妊娠前和妊娠早期进行适当的体育锻炼可使GDM的发生率降低30%和21%，且孕妇在妊娠前每周进行体育活动时间≥90min，可使GDM的发生率下降46%[36]。Nasiri-Amiri等采用病例对照研究对100例GDM孕妇和100例非GDM孕妇进行孕期体育锻炼问卷调查，发现妊娠早期体育活动总量较低的女性发生GDM的风险高于体育锻炼水平较高的女性(OR=4.12，95%CI：2.28～2.743，P=0.001)[37]。可以得出，适度的体育锻炼对降低GDM发生率起到了积极的作用，尤其是孕前和妊娠早期作用更明显，步行、游泳或水中有氧运动及瑜伽等运动方式均能够帮助孕妇改善孕期代谢，加速脂肪分解，从而使得妊娠结局得到改善。

5.2 其他干预措施

对于孕前肥胖人群，也有专家建议可以进行药物治疗及减重手术。《2019SOGC妊娠期肥胖管理指南》中指出，在加拿大，药物治疗肥胖可选用奥利司他和利拉鲁肽，但这两种药物均需在孕前停用。减重手术则是对消化道进行重塑，从而减少人体食物的摄入和吸收，改善代谢功能。在欧美国家已经成为一种安全、有效、常规的减肥方法。最常见的术式包括袖状胃切除术(SG，45.9%)、Roux-en-Y胃旁路术(RYGB，39.6%)、可调胃束带术(AGB，7.4%)和胆胰分流术(BD，1.1%)。但减肥手术后受孕间隔时间一直存在争议，通常建议在进行减肥手术后至少避孕24个月[38]。指南推荐：建立产科团队有助于对肥胖孕妇进行孕前、孕期、产时以及产后的管理(Ⅲ-3A)。产科团队的建立，有助于对复杂多变的孕期进行更加全面的风险评估和制定适宜的分娩计划，尤其对于高危人群益处更多。通过饮食及锻炼等专业指导，达到科学、均衡、健康的孕前BMI和妊娠体重增加可以减轻妊娠并发症的负担，最终降低母婴发病率。