黄家程，胡振斌，陈彩凤，张云燕，覃映霖，张旭

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000)

0 引言

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)在全球范围内的发病率及死亡率呈逐年上升趋势，其进展迅速，疗效差，生存期短，严重威胁人类健康。我国是肝病大国，原发性肝癌位列我国常见恶性肿瘤第四位，在肿瘤致死病因中位列第二，其中，85%-90%以上为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1]。肝癌起病隐匿，进程迅速，往往在发现时已经是中晚期，或合并其它脏器转移，已经错过肝手术切除。HCC血供丰富，TACE治疗在阻断肿瘤血供的同时，在肿瘤局部聚集高浓度化疗药物，对肿瘤细胞发挥最大杀伤作用，目前TACE治疗被认为是肝癌非手术治疗最重要的手段之一[2]。但是其术后出现的不良反应如发热、疼痛、恶心、呕吐、穿刺部位出血或血肿等，是目前亟待解决的问题。近年来，中医药在防治TACE术后不良反应、提高生存质量方面卓有成效。

1 中医理论

肝癌根据临床症状，可纳入“积聚”、“黄疸”、“胁痛”等范畴。关于肝脏的生理功能。《黄帝内经·素问》中指出肝所藏之血，由心行之，所谓“人动则血运于诸经……肝主血海故也”。《灵枢·本神》则曰：“肝藏血，血摄魂”。叶天士《临证指南医案》中将肝脏的生理特性概括为“肝体阴而用阳”。肝为刚脏，其性主动，主升，若气血壅滞，肝体失和，则容易形成腹中结块；同时肝体属阴，又恐阴血不足，肝失濡润，则病生矣。后世医家对肝的生理特性进行总结，治疗必以顺从其生理特性为根本，同时注重肝与气血之间的关系。关于肝病的病因病机，巢元方《诸病源候论·积聚诸病》指出“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”。张介宾《景岳全书·杂证谟》则指出“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，病初起而正气未虚之时，应速攻之，若缓缓治之，大有助长其病势之弊，而“凡治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃以固其本”。沈金鳌《杂病源流犀烛》提出“夫肝气之逆，因肝志之郁，然虽郁，不可攻伐”。其对肝病的实证与虚证分别进行了深刻的论述，并指出肝实与肝虚分而论治。肝癌之为病，总归于“正虚”、“邪实”两个方面。在疾病初期，人体正虚，所谓“邪之所凑，正气必虚”，因而感受癌毒，气、血、痰互结，此时邪实为主，当以祛邪为要。疾病后期，耗气伤阴，气血亏虚，病邪留恋，又加重了瘀血、痰湿等病理产物聚集，此时祛邪又应兼顾扶正。斯韬[3]等通过观察312例肝癌患者血管介入栓塞化疗前后的中医证型变化，认为介入术使用的栓塞剂为有形邪气，使气机不能通畅，从而痰湿蕴结加重，郁而化火。介入后的中医病机更倾向于肝郁气滞证、湿热蕴结证。因此，对肝癌的治疗应根据邪正转变规律分阶段进行。

2 辨证论治

辨证论治是中医学家认识和治疗疾病的基本原则，是在祖国传统医学发展历史中逐渐形成的思想精髓。《黄帝内经·阴阳应象大论》曰“精不足者，补之以味……其栗悍者，按而收之；其实者，散而泻之”。清代程钟龄《医学心悟》在此基础上确认了以“温，清，补，消，汗，和，下，吐”为主的治疗八大法。当代医家将辨证论治理论与治疗八法结合，从而确定治法治则。司富春[4]等认为正气的强弱与邪正斗争的结果决定了肿瘤疾病的进退。在治疗中，脾胃是扶正和顾护阳气的根本，正虚以脾气虚、肝脾两虚、肝肾阴虚为主，所用药物主要是补气、滋阴、补血药；邪实以湿热、气滞、血瘀为主，治以清热、活血化瘀、利水渗湿、理气为主。张院辉等[5]认为肝癌的发生是由于正气亏虚，邪气蕴结，导致气机运行不畅，血行受阻而形成肿瘤，通过对TACE术后的肝癌患者治疗前后中医症候特点分析，发现介入术后量化积分最高的证型是血瘀证、实热证、气虚证。林恒红[6]应用文献计量学方法，发现介入术后湿热蕴结证、脾气虚弱证较介入术前增加(P＜0.05)。程志[7]通过观察TACE术前后中医症状和体征的分布与转变，发现介入术后患者的症状和体征可以归纳出肝郁气滞证、血瘀证、湿热证、脾虚证、阴虚证五大证型，其中肝郁气滞证、湿热证较介入术前显著增多。邪实者治以清热解毒、消瘀散结、疏肝行气为主，正虚者多予健脾和胃、补益气血，虚实夹杂者补虚泻实，攻补兼施，兼有和解少阳。以下通过对TACE术后不同中医证型的中医药治疗方案归纳论述：

2.1 清法

丁可等[8]认为TACE术后之所以出现恶心、呕吐、腹痛、发热等症状，主要是因介入术时，化疗药物和栓塞剂以外来邪毒方式侵入机体，使肝脏受损，因此治疗时应坚持清热、柔肝、解毒的基本原则。龙胆泻肝汤具有泻火除湿、清热解毒功效，可显著改善患者临床症状。黄东彬等[9]认为肝癌介入术后多伴阳明证表现，偏“瘀”、“热”，给予治疗组龙葵承气汤能起到抗肝纤维化、提高免疫功能的作用。喻辉等[10]发现在TACE术后并发热时，治疗组使用白虎汤不仅能够起到清热退烧的作用，还能够提高患者的免疫保护功能。治疗效果明显高于对照组常规西药治疗，而且白虎汤在治疗过程中有一定抑制原发性肝癌细胞的侵袭能力，患者的远期生存率明显高于对照组，且复发率更低。唐丹等[11]运用丹栀逍遥散加减治疗TACE术后肝郁脾虚、化火生热的症状，发现其在改善术后患者发热、腹痛等症状有较大优势，能够缩短栓塞术综合征持续时间，提高患者生活质量，减轻肝脏炎症反应。

2.2 消法

胡振斌教授[12]认为肝癌的病因病机为气滞血瘀，瘀血日久郁而化热，通过观察抗癌散结方对肝癌TACE术后临床症状、生化指标的改善情况，发现抗癌散结方具有清肝解毒、祛瘀散结的作用，对术后肝热血瘀型患者具有确切疗效。卢冬彦等[13]认为肝癌患者多因平素肝气郁结，久之气机不畅，最终导致瘀血内停。TACE术后耗气伤津，津液耗伤，则络干而涩，气虚则运血无力，血行郁滞不畅。将TACE术后疼痛患者(气滞血瘀型)分为两组，治疗组服用血府逐瘀汤后疼痛数字分级评分(NRS)显著下降，且治疗前后NRS评分差值明显大于对照组，数据有统计学意义。赵韬[14]运用膈下逐瘀汤解毒化瘀，消积散结，兼以调和肝脾的作用，联合TACE术治疗原发性肝癌，发现其对治疗后肝肾功能损害、血小板减少、恶心呕吐、腹胀腹痛等并发症均起到明显改善的作用，可见膈下逐瘀汤可以保护肝功能，有较好的利胆及改善胆汁淤积、提高机体抗病和修复能力。陆运鑫等[15]自拟祛毒化瘀消积方治疗原发性肝癌介入术后患者，认为癌毒久居体内耗气伤阴，而正虚又导致机体无力抵抗癌毒，从而因实致虚，因虚致实。针对其“毒”与“瘀”的发病机理，祛毒化瘀消积重在祛除癌毒，化解瘀积，对减轻TACE术的毒副作用有很好疗效。

2.3 和法

赵燕等[16]认为化疗栓塞综合征为邪毒侵犯少阳所致。少阳主枢，位于半表半里之间，故其病多变，不仅病位广泛，且易于传入阳明、太阳等。若少阳枢机不利，气机升降失常所致津液输布失常，肝郁胆热，则治以祛湿化浊，清肝利胆；若导致肝脾不和、气血不通，则治以调和肝脾、调和气血。潘樊[17]通过观察小柴胡汤防治TACE患者术后并发症的治疗效果，发现用小柴胡汤能有效预防及治疗介入术后并发症，改善临床症状及肝功能。大柴胡汤为张仲景治疗少阳阳明合病的首选方剂，是中药汤剂疏肝祛邪的常用方，后世医家多在此基础上进行加减。王鑫等[18]认为化疗药物及栓塞剂进入人体内阻滞气机进而损伤肝脾，使肝失疏泄、脾失健运、胃失和降，术后出现的发热、腹痛、恶心呕吐等症，符合大柴胡汤中的辩证要点，介入术后口服大柴胡汤剂能明显改善上症的持续时间和患者满意度。龚辉等[19]认为肝癌发病，肝郁脾虚是根本病因病机，TACE使正气被伐，气血虚弱，肝郁脾虚、气滞血瘀更甚，导致一系列不良反应，使用柴芍六君子汤治疗后，治疗组发热、腹痛、肝功能严重程度分级均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。郭子健等[20]使用敷和备化方疏肝散结，健脾行气，清热化湿，发现其治疗原发性肝癌介入术后综合征肝郁脾虚型具有较好疗效。

2.4 补法

又叫补益法，是运用补益的药物达到改善虚证的目的。寇小妮等[21]发现肝癌介入术后出现的一系列临床症候均与气血不足相关，认为介入术在“祛邪”的同时，人体正常的脏腑生理功能受到损伤，尤其是脾胃功能，导致脾胃运化失常。脾胃为“后天之本”，后天生化乏源，则气血生成不足，而八珍汤能够显著改善TACE术后生化指标，减轻术后乏力、纳呆和腹胀症状，提高生活质量，增强机体免疫力。庄旭升等[22]通过观察益气抗癌方对TACE术后倦怠乏力、五心烦热、口感咽燥等治疗效果，发现扶正培本、补气养血、健脾疏肝使整体治疗缓解率高于对照组。差异有统计学意义(P＜0.05)。刘文导等[23]认为TACE术后主要病机为“伤气耗阴”，多表现为“脾肾不足，气血亏虚”，术后出现的消化道症状多为后天之本受损，出现脾阴亏损、脾胃不和的表现；而骨髓抑制则与肾气受损相关。其自拟健脾补肾方使用健脾益气、养阴扶正、补肾壮阳等药物，能够充分利用“扶正”的作用，减轻肝功能损害，增强机体免疫力，激发人体内在的抗癌能力。王欣慧等[24]认为TACE术后发热主要是“内伤发热”，正气不足是关键，在临床中善于运用益气养阴之法治疗术后发热，以沙参、麦冬为君以养阴，配合党参、黄芪等滋阴益气药物为主方，随症加减，灵活运用李东垣“甘温除热”理论，充分发挥了中医药在治疗TACE术后发热的作用。

2.5 攻补兼施

柳侠平等[25]通过观察明代廖希雍的名方资生丸对肝动脉化疗栓塞术后乏力、纳呆、腹胀症状改善情况，发现健脾和胃、理气除湿类药物能损有余，补不足，调气机升降，符合肿瘤初起以脾虚气滞为主，进一步引起湿热、瘀血、水停的病机。钱朱萍[26]使用健脾解毒方益气健脾、清热解毒、和胃降逆，有效抑制术后发热、肝区疼痛等副作用的发生率，对肝功能的损害有较好的预防作用，可以改善术后患者的生活质量。叶益萍[27]认为TACE术在祛邪的同时进一步损伤脾气肾阴，气虚则推动无力，血行不畅，阴虚则生内热，煎灼血液，导致血液粘稠，两者共同作用，进一步加重瘀血。自拟益气养阴活血方，通过滋补肾阴、健脾益气、活血化瘀等作用以达到祛邪扶正的目的，可以减轻术后发热、恶心呕吐、腹胀、肝区疼痛等症状。朱建军等[28]发现抑郁是肝癌介入术后最常见的精神障碍症状，抑郁对患者的躯体、心理造成巨大负担，严重影响了患者的生活质量。在沈金鳌《杂病源流犀烛》以及张仲景《伤寒论》的启示下，使用沈氏达郁加减方联合隔药饼灸治疗肝癌介入术后抑郁取得较好疗效。通过内外合治，兼顾术后抑郁初期肝郁气结，中期痰瘀阻络，后期耗伤气血的基本病机。

3 总结

综上所述，现代医家通过辨证论治治疗肝动脉化疗栓塞术后不良反应取得较好成果，无论是运用传统经方，还是经验方，均充分发挥了传统医学的优势。目前临床研究以针对实证居多，但是中后期肝癌患者多正气亏虚，不宜长期应用破血、疏泄之品，临床工作者应注意到疾病发展过程中正邪转变的规律，随证治之。