姜新华，彭勇慧，庞浩

如何有效地减少一线官兵的伤亡率以保持战斗力，一直是国际军事医学领域关注的研究热点，也是各国军事卫勤实战化训练和研究的焦点。 战术战伤救治（tactical combat cas⁃ualty care，TCCC）是目前公认的最有效的方法。 TCCC 来源于实战并应用于实战，最早由美军提出并在各种军事行动中不断应用发展，使得美军在实战中的伤亡率降到了有史以来的最低水平。 由于TCCC 在战场上得到了长期且充分的实战检验，现已被不少欧美国家作为军队一线战伤急救的“标准规范”［1］。

1 TCCC 简介

TCCC 这一理念的出现，得益于美军对越南战场救护经验的总结与反思。 20 世纪70 年代，美海军战伤救治专家研究发现，四肢失血过多成为越南战争中美军伤员可预防性死亡（preventable death）的首要原因。 因此，美海军于1993 年正式启动了TCCC 研究项目，以制定一套适应现代战场环境的战伤救治标准和技术规范。 1996 年，美国《军事医学》杂志发表了一篇题为《特种作战中的战场战伤救治》的文章［2⁃3］。 这篇文章被视为美军首个TCCC 指南以及美军TC⁃CC 理论研究的开山鼻祖。

TCCC 理念的提出彻底改变了以往美军的战伤救治观念，并迅速在美军中掀起了一场战伤救治的革命。 在TCCC理念的指导下，美军战场伤亡率从越南战争的15.8%下降至阿富汗战争的9.4%［4］。 经过真实战场的检验，TCCC 指南很快被越来越多的美军部队和高层领导所重视和采纳，被美军士兵视为仅次于单兵武器操作的第2 有价值的训练科目。2010 年，美军正式以条令的形式明确TCCC 为美国陆军卫勤保障人员的必修培训课程。 2011 年，TCCC 被多个欧美国家列为战场急救培训的标准课程。

TCCC 将“避免发生可预防性死亡”的救治原则摆在核心的位置。 TCCC 根据战术环境的不同将战伤救治划分为3 个阶段，分别是火线／威胁之下的救护（care under fire／threat）、战术区域救护（tactical filed care）和战术后送救护（tactical evacuation care）。 TCCC 还明确规定了每个救护阶段各自的救护任务、药械配备和操作规范。

火线／威胁之下的救护是指在作战双方激烈交火的环境中或在生命受到威胁的环境中，第一施救者在伤员受伤地点提供的紧急救护，此阶段的救治条件有限，一般仅限于单兵便携式急救包内的设备和药械。

战术区域救护是指在暂时脱离激烈交火的环境中（如转移至周围掩体工事内）施救者为伤员提供的救护，包括建立安全防线、伤员分类、大出血的紧急处理、气道管理、心肺复苏、建立静脉（IV）或骨内（IO）通路、低体温症的防治、镇痛药物与抗生素的使用、各类外伤（眼外伤、烧伤与骨折等）的紧急处理、联络沟通、救护过程的记录以及后送准备。

战术后送救护是指伤员从战术区域后送到能够提供进一步确定性救护的安全救治环境过程中实施的救护，通常在转移途中的后送工具（飞机、火车、船舶、车辆）内实施。 战术后送救护的实施环境较前2 个阶段更为安全，专业医护人员更多，药械配备更为齐全，甚至可对伤员的生命体征进行电子监护。 该阶段除了对严重伤情进行有针对性的强化救护，还涉及一个重要的救护环节，即医护人员应对伤员伤情重新进行检查，以评估之前的伤情诊断和救治措施是否合理。

2 TCCC 的最新研究进展

自美军首个《战术战伤救治指南》发布至今，该指南不仅经过了战场实践的检验，而且还随着时代的进步而不断得到更新和修正。 《战术战伤救治指南》修订更新的依据非常广泛，包括但不限于：（1）已发表的各类院外创伤研究成果；（2）来自战术战伤救治研究机构的沟通与反馈信息；（3）来自医疗兵、军医和空降兵救援人员等一线参战人员的战斗经验；（4）来自医疗课程中心的建议和意见；（5）来自联合战场创伤系统（the joint theater trauma system，JTTS）每周病例讨论例会的相关信息；（6）来自军队和地方创伤专家的建议与意见。 《战术战伤救治指南》中每项内容的更新必须得到CoTCCC 三分之二以上成员同意，然后提交给美国创伤和损伤分委会及国防卫生理事会批准。 获得批准后的最新版指南，将在美军卫生系统网站和院前创伤生命支持网站同步公布。 2020 年11 月11 日，美军在网站上更新了2020 年度的战术战伤救护指南［5⁃6］。

2.1 大出血的救护 美国陆军外科研究所的研究发现，在2001 年10 月至2009 年6 月期间的非战斗死亡病例当中，因出血不止导致的伤员死亡率高达60%［7⁃8］。 因此，快速有效止血对挽救战场伤员生命、保持作战能力、完成战斗任务等方面具有重要意义。 在2019 年美军发布的《战术战伤救治指南》中，iTClamp 伤口止血夹被首次推荐使用（可以单独使用，也可以与止血敷料或XStat 止血海绵配合使用）。

iTClamp 可通过4 对相向的小钢针将伤口边缘重新合拢并加压固定以封闭伤口。 由于血液出口被暂时阻塞，从而使得出血部位在伤员得到专业医疗修复处置之前形成一个暂时稳定的血肿。 血肿的形成会造成已封闭伤口内静水压升高，从而压迫伤口内受伤血管，达到止血效果［9］。 iTClamp 不仅具有体积小、重量轻、携带方便、使用简单、对患者造成的痛苦小等诸多优点，而且应用范围广泛，可用于躯干、四肢、头颈部、腋窝、腹股沟等部位所有可压迫区域的止血。 大量循证医学研究证据表明，iTClamp 的止血机制对患者和施救者都是安全和有效的，并且不会因为该装置长时间留在原位而导致组织坏死［10⁃12］。 正因为如此，iTClamp 最终作为一种理想的止血急救器材被TCCC 正式推荐使用，并作为颅颌面部损伤和穿透性颈部损伤的主要止血治疗方式。

失血性休克的治疗强调早期大量补液，进行液体复苏，维持重要脏器的充分灌注，预防脏器功能障碍。 虽然“黄金1 h”理念早已得到业界公认。 但因为战场环境复杂多变，对地处荒野或偏远地区的伤员提供医疗服务不一定能够做到在1 h 内完成。 因此，美军专门提出了延时现场救治（pro⁃longed field care）策略并将其作为TCCC 的一个重要研究方向［13］。 澳大利亚昆士兰詹姆斯库克大学（James Cook Uni⁃versity， JCU）的研究团队正在尝试用一种包含腺苷、利多卡因和镁剂的复苏液体治疗失血性休克。 临床前模型的研究结果显示，该液体能使生存期延长至3 d，腹部出血减少60%，并能减轻炎症、纠正凝血障碍、保留血小板功能以及预防免疫缺陷［14］。 随着延时现场救治技术和方法的不断完善和成熟，相信在不久的将来，TCCC 指南会正式将延时现场救治方案纳入其中。

2.2 低体温症的预防 美军2020 年发布的《战术战伤救治指南》对低体温症预防部分进行了较大篇幅的内容增加和更新。 对于创伤和严重烧伤的伤员，CoTCCC 建议要尽早采取积极的措施，以防止进一步的身体热量损失，并在可能的情况下增加外部热量。 除了这些基本的预防原则，CoTCCC 还新增了5 项具体的保温措施：（1）在伤员的前躯干和腋下放置主动加热毯（为了防止烧烫伤，不要将任何主动加热源直接放置在皮肤上或包裹在躯干上）。 （2）将伤员装入外部防水的密封袋。 （3）尽快在密封袋／防潮外罩内嵌套一个带帽式睡袋或其他现成的保温用品，将低温密封系统升级为一个隔热良好的密封系统。 （4）预先准备一个带有外部主动加热的隔热低温密封系统，以便从非隔热低温密封系统过渡。 如果可能，设法改进现有的密封系统。 （5）使用电池供电的加温装置，使得复苏液体以150 ml／min 的流速和38℃的输出温度进行静脉输送。

2.3 镇痛 美军2020 年发布的《战术战伤救治指南》对镇痛用药的使用进行了更精细的划分。 TCCC 非医务急救人员的用药选择只有一种，即使用战伤医药包（combat wound medication pack， CWMP）中的对乙酰氨基酚和美洛昔康对伤员进行镇痛。 TCCC 医务人员的用药选择范围更广，除了可以使用上述2 种药物之外，还包括芬太尼、氯胺酮、咪达唑仑。 毫无疑问，后3 种药物的镇痛效果要大大优于前面2 种药物。 不过，这些强效镇痛药物的使用也存在成瘾、分离性幻觉等较大的风险。 因此，TCCC 指南规定，使用这些镇痛药物的医务人员必须接受专业培训，并对这些药物使用的剂量、次数、时间间隔、给药途径以及镇痛效果目标点（end⁃points）都给出了标准化的操作规范。

尽管院前镇痛一直被TCCC 指南强调和推荐，但是在实际应用中，接受过院前镇痛的伤员占比却一直保持较低的水平［15］。 美国布鲁克陆军医疗中心的Schauer SG 等［16］通过对院前创伤登记数据库（prehospital trauma registry）2013 年1 月至2014 年9 月期间的705 例伤员数据进行回顾性分析，发现仅有34.3% （242 例）的伤员接受了TCCC 指南推荐的院前镇痛用药。 该研究团队进一步对国防部创伤登记数据库2007 年1 月至2016 年8 月期间的11 665 名部队伤员的数据进行长期回顾性分析发现，仅有不到1%（仅84 例）的伤员使用过CWMP 来进行镇痛［17］。 因此，如何规范院前镇痛用药以及提高伤员对TCCC 镇痛用药的依从性已成为TC⁃CC 镇痛的重要研究方向。

3 借鉴TCCC 经验提升海上伤员救护能力的思考

目前美军的TCCC 指南是基于陆军作战环境与陆战伤的性质和特点而制定的，然而海军的战场环境与陆军大相径庭，导致海战伤的性质特征和处理方式与陆战伤不尽相同。因此，借鉴TCCC 经验提升我海军海战伤救护能力，必须立足于海战伤自身的性质和特征。 现代战争条件下，随着高杀伤效应武器的不断发展和广泛应用，海战伤逐渐呈现出“两高一低”特点。

特点之一：战伤发生率高，高能量损伤占比高。 1987 年，美国海军斯塔克号护卫舰遭到伊拉克空军发射的2 枚“飞鱼”反舰导弹攻击，导致舰上37 名官兵死亡，21 人受伤。

特点之二：复合型损伤发生率高，危重伤员占比高。 特别在某些情况下，还会面临被迫弃舰或落水带来的淹溺及海水浸泡伤。 海水具有高渗、高钠、高细菌含量及低温等特点，伤口经海水浸泡后会加速伤情恶化和延长愈合时间。 正因为如此，合并海水浸泡的海战伤较陆战伤情况更加严重且复杂，存活率及存活时间明显低于陆战伤。

特点之三：预后影响因素复杂，救治成功率及生存率低。海上的单舰是一个封闭独立单元，往往只配备有限的医护人员和设备，且几乎无法得到及时补充和更新，一旦短时间内出现大批伤病员，势必会造成一部分伤员无法及时得到救治。 加之舰艇本身是一个立体性结构，伤员可能会分布在舰艇的各个部位。 在这种情况下，搜寻和抢救伤员可能变得更加困难，从而进一步拖延治疗。 除了救治能力存在瓶颈，伤员无法及时转移后送也是海战伤救治成功率及生存率较低的一个重要原因。 海战伤的这些特点对战时海上伤员的救护提出了巨大的挑战。 笔者认为，面对这些挑战，可以从以下几个方面努力提升和改进。

首先，TCCC 强调医疗技术在战场上运用的时空合理性，通过医术与战术的融合进行连续性的救护以实现最大限度地减少可预防性死亡，提高伤员存活率。 针对现代海战伤中高能量损伤伤员多、危重伤员比例高、复合型损伤伤员较多的特点，可以借鉴TCCC 的先进救治理念和技术，战时可尝试按照超前加强、前伸配置的原则将现场急救、早期救治部分技术力量、装备器材加强到我舰艇，即TCCC 指南中关于伤员气道管理、休克伤员液体复苏、低体温症预防及伤员镇痛等新技术、新器材用于指导海上伤员救治，不断提升我海军舰艇救护能力。

其次，紧跟国际战伤救治发展前沿，研发和配置更高效的救治器材，实现我海军现代化战伤救治的跨越式发展。 引进或研发诸如XStat 止血海绵和iTClamp 止血夹，此类救治器材不仅具有体积小、质量轻、携带方便、使用简单、对患者造成的痛苦小等诸多优点，而且应用范围广泛。 结合最新的战伤救治器材开展针对性训练，不断提高单舰批量伤员的救治能力。

再次，针对海战伤救治能力存在的瓶颈以及救治成功率和生存率低的问题，可以借鉴美军TCCC 培训理念，努力实现“每一个战士都是医疗兵”。 美军决策层已把TCCC 的推广和应用上升到了空前的高度，不仅要求所有参加战斗的指挥官和士兵都必须经过TCCC 培训并通过考核，而且规定所有参战部队人员每6 个月必须进行至少1 次TCCC 再培训。美军士兵军衔晋升的一项重要依据就是TCCC 学分。 想要获得这些学分，士兵需要参加TCCC 相关的线上学习、现场培训以及专项考试。 这一系列要求与规定的目的只有一个，就是将每一个战士都变成医疗兵。 反观我军，由于经历了一段较长时期的和平时期，官兵对战伤救治的理解和重视程度仍有巨大的提升空间。

2019 年《新时代的中国国防》白皮书指出：按照近海防御、远海防卫的战略要求，加快推进近海防御型向远海防卫型转变，提高战略威慑与反击、海上机动作战、海上联合作战、综合防御作战和综合保障能力，努力建设一支强大的现代化海军［18］。 未来海军必须做好远海作战的战略准备，才能更好地维护我国的国家核心利益需求。 然而，远海作战的模式与近海防御作战有所不同，既缺少陆基武装力量的保护，又缺少陆基医疗力量的支持保障。 这要求我军必须转变海战伤救治的模式，即由以舰艇军医（或卫生员）为中心的战伤救治转变为以士兵为中心的救治，即所谓无军医（或卫生员）的海战伤救护模式。 在这种模式下，人人都是医疗兵，处处都有卫生员。 即使舰艇配备的军医或卫生员遭遇人员伤亡，也不会出现医护人员缺位的状况；即使伤员身处舰船的不同部位，也都能及时地获得有效救治。 这种观念和模式的转变，可以有效地化解远海作战时舰艇救治能力的瓶颈难题，进一步提高海战伤员的救治成功率及生存率。