赵旌屹 冯学功

苓芍术甘汤即桂枝去桂加茯苓白术汤，该方出自《伤寒论》太阳病篇第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”[1]，方由芍药、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣组成。著名伤寒大家刘渡舟先生将此方称为苓芍术甘汤，认为该方与温化痰饮名方苓桂术甘汤一和阴一通阳，相互对应，体现了张仲景阴阳兼顾的治疗特色[2]。苓芍术甘汤是治疗水饮病的重要方剂，临床应用于脑病治疗，效果显著。为深化对其理论认识，拓展其临床应用，兹就其方证的六经归属、治疗原理及在脑病中的运用初探如下。

1 太阴太阳合病是苓芍术甘汤证的六经归属

1.1 太阴转输不足是苓芍术甘汤证的内在成因

如上所述，苓芍术甘汤是治疗水饮病的重要方剂。关于水液代谢，《素问·经脉别论篇》中有经典的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行。”[3]其中，脾气的转输、三焦水道的通调在水液代谢过程中尤为重要。苓芍术甘汤证中有“心下满微痛、小便不利”的论述，心下满微痛，或因客热，或因食积，或因停饮，或虚滞，不一而足。此处小便不利成为鉴别心下满微痛成因的眼目。经过汗、下二法的治疗，仍表证不解，同时有心下满微痛，说明不是汗法能解决的问题，胃肠也无积滞可下，小便不利一症提示心下满微痛与水饮内停相关。

从水液代谢的角度来看，水饮生成与五脏相关，但中焦脾胃的作用尤为重要[4]，“脾气散精，上归于肺”的水液代谢始动环节，没有水液的上行则布行四方五经无从谈起。太阴转输不足、水湿困脾是太阳经气不利、水饮内停的内在原因，亦是本病的主要矛盾。故苓芍术甘汤证的内在成因在于水液代谢的始动环节“太阴转输”出现问题，水湿困脾、太阴转输不足引起水液代谢异常，膀胱三焦气化失司则小便不利，水湿聚于心下则心下满微痛[5]。

1.2 水饮内停致表气不畅构成苓芍术甘汤证

苓芍术甘汤证中“头项强痛，翕翕发热，无汗”的表证明显。何谓表证？简单地说，在表的功能失常就是表证[6]。至于表证的成因就较为复杂，将受风着凉感冒等同于表证的认知大大局限了表证的范畴，也影响了临床疗效尤其是疑难病证疗效的提高[7]。大量的临床实践表明，表证是广泛存在于急慢性疾病中的一种状态，凡各种病理因素影响到表，致使表的功能失常就属于表证[8]。

既然苓芍术甘汤证有表证存在，为何桂枝法解表无效？原因在于表证尚有原发与继发之别。上述受风着凉感冒直接受邪形成的表证属于原发性表证，而苓芍术甘汤证的表证属于继发性范畴。人体是一个有机的整体，表里相通。因内在脏腑功能失调、阴阳气血失衡、寒热痰瘀阻遏、升降出入失常，影响卫表导致功能失调，出现一些类似表证的症状，笔者将其称为继发性表证[9]。《灵枢·本藏》云：“肾合三焦、膀胱者，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”[3]三焦水道是否畅通，直接影响着腠理毫毛也即表的功能是否正常[10]。苓芍术甘汤证表证汗法不解，是因为水饮内停，影响了表气的畅达，虽有表证，原因并不在表而在里[11]，唯有通利小便祛除水饮才能恢复表的营卫正常出入循行，表证得解[12]。外邪里饮，不治饮则表不解，是张仲景临证重要法门[13]。在多项太阳病发汗治疗的禁忌证中，有“淋家不可发汗”之戒，一般理解为有阴伤或内热等，不可再温散发汗伤阴助热[14]。其实从外邪里饮角度看，治疗有表证的淋证，应遵循先里后表的法则也未尝不可。原发性表证与继发性表证治疗原则不同，原发者遵从“其在皮者，汗出发之”治疗即可，继发性者则先里后表或至少表里同治，不可单治其表，以免发生变证。苓芍术甘汤证为水饮内停导致表证不解，可以将此病机称为外邪里饮、外邪寓表证，治疗当用桂枝汤去桂，加茯苓、白术补中健脾利水渗湿，通利水道，畅达表气。该方后煎服法中提到“水八升，煮三升，服一升，小便利则愈”，说明外邪里饮情况下，小便通利方可解除表证[15]。

2 外邪里饮是脑病不可忽略的病机

2.1 张仲景经方为脑病治疗开辟空间

中医脑病学是在五脏病体系的基础上拓展而来，以适应现今日益丰富的脑病诊疗实践。脑病主要有中风病、头痛、眩晕、呆病、郁病、颤证、癫狂、痫证等，常见多发且有效治疗方法偏少[16]。东汉张仲景所著《伤寒杂病论》有大量与脑病相关症状的论述，为后世脑病的辨证治疗指明了方向。按照“有是证则用是方”的经方治疗法度，众多经方皆可用于脑病的治疗，为脑病治疗开辟了新的空间。

从《伤寒论》描述的方证中看，小柴胡汤可以治疗神情默默、头晕目眩，五苓散可以治疗“吐涎沫而癫眩”，苓桂术甘汤可用于“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，真武汤治疗“头眩，身瞤动，振振欲擗地”，苓芍术甘汤即桂枝去桂加茯苓白术汤治疗“头项强痛”[17]，防己茯苓汤治疗“水气在皮肤中，四肢聂聂动”，藜芦甘草汤治疗“手指臂肿动，此人身体瞤瞤”[18]等。从病机角度看，脑病成因或少阳枢机不利，或阳明浊热上熏，或瘀热阻滞，或水饮上冲，或表邪未解等[19]，其中外邪里饮是形成脑病不可忽略的病机。

2.2 外邪里饮的内涵

外邪里饮是经方学术中描述表里合病的病机学术语，其最早出于小青龙汤证“伤寒表不解，心下有水气”，其内涵是里有水饮，多涉及太阴，表有邪致表不和或里有邪致表不和，多归于太阳，外邪里饮六经归属太阳太阴合病。至于治疗外邪里饮病证的经方，小青龙汤、五苓散、苓桂术甘汤、苓芍术甘汤、真武汤等均是[13]。尽管这些方剂有偏于治表、偏于治里的不同，但均体现了表里同治、阴阳兼顾的法则，因为在外邪里饮状态下，单纯解表不但表证不解，还有可能激动里饮产生变证，需先治饮或表里调，即解表兼去水饮[20]。如此治疗，方可达饮去表解之目的。

2.3 外邪里饮是经方认识脑病的重要病机

脑病病机相对复杂，起病多内外合因。外有六淫邪气、疫毒邪气上犯，蒙蔽清窍，内有饮食不节、劳逸失度、七情所伤，致痰饮内生，或伤阳、或化热，久而痰瘀互结，酿成顽病痼疾。因此，脑病多为表里合病，需要表里同治[21]。

2.3.1 脑病多太阳太阴合病 脑病多有在表之功能失常，临床表现中多有外在躯体的病变，如皮肤、肌肉、筋膜的感觉异常、汗出异常、痛温觉异常、肢体的活动异常、肌肉的力量、张力的变化等。可以说“表”是脑病的重要病位。在表阳气充足者从太阳论治，在表阳气衰微者从少阴论治。但脑病多内外合病，单纯表证实属少见，有相当一部分患者，在表证的基础上合并有体内水液代谢的失常，小便不利、水饮内停，故六经辨证属于太阳太阴合病的范畴。治疗需要汗法的同时通利小便，通调表里。从外邪里饮论治可表里双解，解除脑病之在表的功能异常。如真武汤、附子汤两方均有附子、白术、茯苓、白芍，均可温经散寒，渗湿止痛。然真武汤重用生姜，侧重温阳散寒以祛水邪，除止痛外还可以治疗“振振”(恶寒甚)、“欲擗地”(眩晕、身体震颤、站立不稳、中风先兆等)、“肉瞤”(面肌痉挛、中风先兆等)等继发性表证[22]。附子汤为真武汤去生姜，倍用白术、附子再加人参，侧重于阳虚寒湿入侵所致身痛诸证，其疼痛程度剧烈，可以应用于偏头痛、中风后痉挛性疼痛等脑病。苓芍术甘汤为真武汤去附子加甘草、大枣，效可滋阴和阳、利水止痛，因其姜枣草同用，故其所治疗的头痛常伴有胃部的不适。若疼痛伴身体沉重者，需从风湿论治，偏于寒湿用麻黄加术汤，偏于湿热用麻杏薏甘汤。湿邪浸渍表里，麻黄汤加用白术、薏苡仁，使湿从小便而去，发汗之力缓发而持久，既达到通利小便、祛除里湿的目的，又避免了因一过性汗出而导致的表湿不能彻除，亦属于利水解表，表里双解的治法[23]。

2.3.2 水饮内停可影响营卫运行导致失眠 《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”失眠总属阴阳失调，营卫不和，故可从太阳病论治和调营卫，交通阴阳[24]。水饮内停最易阻遏阳气，且水饮内停心下，胃不和则卧不安，故祛除水饮可使营卫和谐。常用方有桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等。

2.3.3 水气上冲是脑病的重要病机 许多精神分裂症、神经官能症、抑郁症、焦虑急性发作等情志病，发病有“气起自少腹，上冲胸咽”的表现，古人称作“奔豚证”。“气上冲”是奔豚的内在病机，提示疾病仍有外解之机，治以桂枝加桂汤[25]。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》第36条云：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽。”此方的病机为气挟水上冲，盖辛甘温散之品服后，表邪虽退，内饮未消，故动其冲气，水气上冲。刘渡舟先生总结“水气上冲证”是寒气挟水饮上犯于中上二焦，其寒气可来源于五脏[26]。水气上冲至头面之清窍，则蒙蔽神窍、官窍，发为眩晕、耳聋、目瞕、鼻塞、口失滋味，如吴茱萸汤证，肝胃虚寒致饮邪上犯，头痛剧烈伴干呕吐涎；又如泽泻汤证，水停心下，清阳不升，浊阴上犯而致头目昏眩。因水气上冲证有突发突止的特点，故可用于指导治疗脑病中的发作性疾病。如李克绍曾用苓芍术甘汤加味治疗一水饮停聚中脘导致的癫痫发作患者。又如五苓散证，有“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证的表现，属于水气上冲，故可以用于“脐下有悸、吐涎沫而癫眩者”的癫痫[27]。

3 苓芍术甘汤治疗脑病验案两则

3.1 头痛案

患者，女，60岁。2019年11月4日初诊。患者诉偏侧头痛反复发作5年，多因疲劳、受凉、生气等诱发，每周均有发作，发则头两侧痛，尤以太阳穴处痛甚，痛处搏动不明显，视物无异常。头痛发作时身体有发热感，但测体温不高。饮冷后头痛加重。平素咽中有粘腻感，声音略嘶哑，口渴，饮水较多，饮水后随即多汗。眠差，纳可，偶有呃逆，腹胀，食凉后腹胀加重。怕冷，膝关节疼痛，有时双下肢水肿，大便不畅，尿量偏少。舌质暗红，苔黄厚腻，有齿痕，脉沉滑。辨病辨证：太阳太阴阳明合病，外邪里饮证。治法：祛水饮，畅表气，调气机。予苓芍术甘汤，处方：赤芍60 g、茯苓60 g、生白术20 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大枣10 g，14剂，颗粒剂，日1剂，早晚2次水冲服。

2019年11月18日复诊：服上方后头痛未再发作，自诉仅残余头皮发硬感，口渴减轻，小便增多，偶有胃痛，舌紫暗，舌尖红，苔厚腻舌根黄，脉沉滑。效不更方，上方继服14剂。2019年12月5日三诊：头痛未发，头皮不适感也轻。纳差，腹胀，苔腻，予外台茯苓饮补益太阴、行气化浊以善后。

按 患者怕冷、头痛身痛，提示有表证，辨为太阳病。偶有呃逆、腹胀，食凉后腹胀加重，舌有齿痕、脉沉，提示脾胃功能虚弱，辨为太阴病。平素咽中有粘腻感、声音略嘶哑、口渴、饮水较多、饮水后随即多汗、尿量偏少、双下肢水肿提示太阴转输不利，体内水液代谢失常，痰饮水湿内生，津液分布不均。头痛发作时身体有发热感、大便不畅、苔黄厚腻，提示水饮有化热倾向，辨为阳明病，故本例六经辨证为太阳太阴阳明合病，病机当属外邪里饮证。故予以苓芍术甘汤。患者服7剂后头皮发硬，考虑与水气行于肌腠、欲从表解有关。值得注意的是利水解表的方法是阶段性疗法，仅能治标，不可久用。水饮内停的症状解除之后还需要针对患者的体质综合调理。

3.2 头晕案

患者，女，66岁。2020年5月7日初诊。患者诉头晕、头昏2个月，失眠，入睡困难，多梦易醒，咽喉异物感明显，偶有气短。心烦，口渴饮水多，颈部怕凉，双足凉，无水肿，头发出油明显，小便偏少，大便正常。舌尖偏红，苔白腻，脉弱。辨病辨证：太阳太阴合病，外邪里饮证。治法：祛水饮，畅表气，舒筋脉。予苓芍术甘汤加葛根，处方：赤芍30 g、茯苓60 g、生白术30 g、炙甘草10 g、生姜15 g、大枣15 g、葛根30 g，7剂，颗粒剂，日1剂，早晚2次水冲服。

2020年5月14日复诊：服上方后头晕、失眠好转，小便增多。上方剂量略加调整如下：赤芍45 g、茯苓60 g、生白术30 g、炙甘草10 g、生姜20 g、大枣20 g、葛根30 g，14剂。2020年5月28日三诊：诉头晕、头昏缓解，再服上方7剂以善后。

按 患者颈凉畏风，存在表证；饮多而尿少、头油、双足凉、舌苔白腻提示水饮内停、痰湿内生，虽有心烦多梦，但患者整体少阳阳明之热证不明显。故六经辨证为太阳太阴合病，病机当属外邪里饮，符合苓芍术甘汤证病机。因患者药证合拍，故收良效。