李福海 苏凤哲 张小光 王雪红 李向阳 曹海芳 王兰君 张立净

中医学理论认为，“气”是构成人体生命的基本物质，同时也是人体生命活动的形式，具有物质和功能双重属性。由气的运动变化带动血与水的生成和变化，这些构成了人体基本的生理病理。如《素问·举痛论篇》列举了气的九种变化形式“气上、气缓、气消、气下、气收、气泄、气乱、气耗、气结”，说明“百病生于气”“气生百病”，诠释了气在发病学中的意义，同时也进一步指导了治疗学。脾胃作为人体中央之地、气血生化之源，是人体气机升降枢纽，无论是功能之“气”还是物质之气均与其有密切关联。临床上，通过调理脾胃而治气可以调理五脏，尤其对于复杂性疾病治疗，抓住脾胃主要矛盾可以提高治病效果。这也是脾胃学说的意义所在。

1 气的属性有功能和物质之分，二者可以转化

关于“气”的含义，历代医家论述颇多，归纳起来不外以下三方面：

1.1 物质之“气”

物质之气即“精气”。中医理论中“气”的概念源于古代哲学，中国古代哲学认为“气”是构成世界万物的本源[1]，人体亦不例外。如孟子“气者，体之充也”，所谓“聚则为形，散则为气”，经云“气合而有形”“天地合气，命之曰人”，均说明气是构成人体的基本物质。气也是人体生命活动的能量基础，如水谷之精气、呼吸之精气、先天之精气等。如果构成人体之精气受到损伤，人体就会生病，如气耗、气散。

1.2 功能之“气”

功能之气即“气机”，代表人体的功能活动，升降出入是其基本运动形式。不但是人体，整个自然界“气”的运行都如此，“是故升降出入，无器不有”。自然界的升降表现为春夏秋冬、阴阳消长，人体一方面要顺应自然阴阳升降规律，因为“非升降，无以生长壮老已，非出入，无以生长化收藏”；另一方面，各脏腑的功能也有升降规律，如“肝升于左，肺降于右”。“心火下降，肾水上升，水火既济”“脾宜升则健，胃宜降则和”[2]均说明气是恒动的，而且这种动有一定规律，这就是气机升降出入。气机运动有规律就是人体生命之常，超出这一规律就是人体生命之变，就是疾病，如气上、气下、气乱。朱丹溪提出气机闭郁是产生疾病的根源，认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[3]。

1.3 变化之“气”

变化之气即“气化”，是有形之气与无形之气之间的转变，《内经》称为“阳化气，阴成形”。正常情况下，精微之气为脏腑功能提供保障，脏腑气化功能又能够生成精微之气，而且精微之气之间可以相互转化，“气聚而有形，气散则无形”，气血、精血之间也可以化生等，相当于现代医学的新陈代谢。人体生命活动依赖于气化，如果在病理情况下气化过度，就会出现功能亢进，所谓“气有余便是火”，造成精微物质消耗过度，如现代医学之高代谢疾病甲亢等[4]；如果气化不足，就会出现精微物质运化迟滞，代谢缓慢，相当于现代医学之代谢综合征。

1.4 气与血、水之间相互影响，气是主导

“百病生于气”理论基础即是源于上述“气”的内涵，但是物质之气、功能之气、变化之气三者之间是互相依存关系，精微之气是气机、气化的基础，气机、气化则维持人体精微之气的平衡和稳定，三者之间任何一个环节出现问题，人体就会发病，所以言“百病生于气也”。基于这一观点，后世对“气”的相关理论和临床实践进行了发展，主要有以下几方面：

1.4.1 “气血”理论 中医学理论历来就对气血非常重视，如《素问·调经论篇》中言“人之所有者，血之与气耳” “血气不和，百病乃变化而生”。气与血是人体生命活动必须的两个要素，二者生理上相互依存，病理上相互影响，也成为后世气血理论之滥觞。气与血之间以阴阳划分，气为阳，血为阴，所谓“气为血帅，血为气母”“气能生血”“气行则血行”。在病理上，气虚可以导致血行迟缓，造成血痹，如张仲景以黄芪桂枝五物汤疗血痹，方中以生姜、黄芪、桂枝为主药，温补阳气。王清任以补阳还五汤重用黄芪治疗中风后气虚血行不畅之肢体不遂等，均成为后世传世名方。气滞可以导致血瘀，如肝气郁结，气机不畅，导致瘀血内停，可以理气活血，如逍遥散、血府逐瘀汤等。此外，气虚可以导致血虚，补气可以生血，如当归补血汤治疗血虚，以黄芪为君药。尤其在治疗失血急症时运用大量补气之品，如独参汤，正如吴谦言“有形之血不能速生，无形之气所当急固”[5]，说明在气血理论中，气为主导。

1.4.2 “气水”理论 人体水液代谢有赖于脏腑功能正常，包括气机、气化等。张仲景在论述气机不畅导致水肿时提出“大气一转，其气乃散” ，以枳术汤行气健脾以消肿；张景岳谓水液代谢“其本在肾，其末在肺，其制在脾”， 说明水肿主要责之于肺脾肾三脏之气，并认为“痰生百病”，而痰的产生亦是因于气的异常，故提出“善治痰者，不治痰而治气”。所以人体气机运行障碍可以导致水液代谢失常，出现水肿、内湿、痰饮等，而治疗之关键就是调气。故清代吴鞠通提出“善治水者，不治水而治气也”[6]，包括脾胃之气、肺气、肾气，如苓桂术甘汤治疗中焦停水，以健脾气为主；三仁汤治疗水湿弥漫三焦，以开肺气为主，所谓“肺主一身之气，气化湿亦化”；肾气丸治疗肾气虚水肿等。纵观历代医家，治水多以治气为先。

2 脾胃是气产生和运行变化的中心

2.1 五脏皆藏精气，脾胃是气之源泉

五脏皆有其所归属之气，但五脏之气虽根于先天，却补养于后天。脾胃为气血生化之源，人体出生以后需要源源不断的后天之补养，才能维持生生不息之性命，所以脾胃也称为后天之本。如果脾胃功能健壮，则气血充足，精气旺盛，不易患病，患病也易治；反之，若调养不当，脾胃受损，则会出现气血不足，精气衰弱，则容易感受邪气，患病后预后较差。如张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中处处体现了保胃气的思想，而金代李东垣则提出“内伤脾胃，百病由生”，清代程钟龄在论积聚治疗时提出“若块消及半，便从末治，即住攻击之药，但和中养胃，导达经脉，俾荣卫流通，而块自消矣，更有虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积”[7]。这也为后世治疗肿瘤保胃气思想提供了理论依据。还有近代张锡纯以资生汤治疗劳瘵虚弱、女子血枯经闭等，都体现了重胃气思想。国医大师路志正教授提出“持中央，运四旁”[8]，更是体现了脾胃思想的重要性。

2.2 五脏之气皆有升降，脾胃是气机升降枢纽

人体生命活动是以气的运行变化为表现形式，而气的运行可以概括为升降出入。脾胃居于中州，是人体气机升降出入之枢纽，脾胃功能正常与否关乎整个人体气机的运行。而脾胃本身亦有升降，如脾升胃降，并带动并影响整个人体气机升降。所以，脾胃是五脏气机升降之枢纽，其余四脏之功能皆有赖于脾胃功能正常。正如清代黄元御在其《四圣心源》中所论“升降之权，在阴阳之间，是谓中气，脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故火金不滞，火降则水不上寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运”。叶天士提出“脾宜升则健，胃宜降则和”，路志正教授调脾胃十八字诀中亦提出“调升降”，说明了脾胃在升降中的作用临证中，如肺主诸气，主宣发肃降，然手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，环循胃口”，决定了肺与脾胃之间的特殊关系。所以《素问·咳论篇》在论述咳嗽时，提出“此皆聚于胃，关于肺”，后世“脾为生痰之源，肺为储痰之器”等皆源于此。而我们在治疗慢性肺病之咳、痰、喘时，均以运化脾胃为重要手段，如培土生金、运脾化痰。

肝主情志，但肝与脾胃之间土木相克，互相制约，肝体阴而用阳，肝阳易亢或肝气郁结，克制脾土，出现脾胃功能失调。张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，为后世肝病治疗指出了方向，如小柴胡汤、四逆散等均为治肝实脾之剂。国医大师路志正教授常以健脾为主，兼以调肝，治疗肝硬化等取得了满意疗效。

心主血脉，心脉运行有赖于气机顺畅。临床上心血瘀阻之胸闷、胸痛等，亦可以通过调理脾胃气机治疗。如路志正教授提出“冠心病治疗重点不在活血，而在气机”，通过调理脾胃、顺畅气机而治疗冠心病心绞痛，取得了满意疗效。

肾主水液，但水液运行亦有赖脾的运化功能，如许多慢性肾功能不全的治疗，通过调理脾胃气机达到以土治水，气行则水消。

心与肾之间水火既济，如果气机紊乱，肾水不能上升，心火不能下降，则会出现腰酸、失眠、头晕、耳鸣等。对此证的治疗，中医提倡调理中焦，正如叶天士所言“上下交损，治在中焦”[1]，此理论源于道家“玄婴姹女，黄婆为媒”。清代曹仁伯释之“夫心肾即婴儿、姹女，欲其交着，必得黄婆之为媒合。黄属中央，脾土所主，舍补中宫之外，皆属徒然”[9]。此说证明中医治疗心肾不交、上下同病之时，应以调理脾胃气机为要，俾中州气机转输正常，则有助于达到水火既济。如孙思邈磁朱丸、罗天益之封髓丹，都体现了这一思想。

2.3 五脏皆有气化，脾胃是物质与能量气化之核心

气化是人体生命活动重要的过程。正常情况下，人体物质与能量之间可以相互转化，现代医学称为新陈代谢，中医学则以阴阳学说加以解释，并称之为“气化”。正如《素问·阴阳应象大论篇》所谓“阳化气，阴成形”，由物质转化成能量过程称为阳化气，由能量合成物质过程称为阴成形。五脏皆有气化，但脾胃是人体气化活动的核心，其余四脏之气化皆有赖于脾胃功能正常。如《素问·经脉别论篇》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”“食气入胃，浊气归心，淫精于脉” ，说明脾胃在水谷精微代谢过程中起着至关重要作用，而这个过程，也可以称为“气化”的核心。由于脾阳的气化，饮食水谷变成人体生命活动的精微物质，或形成人体形体结构。如果脾运失常，这一过程出现障碍，气化不足则会形成精气虚弱，或水湿内停，出现形体肥胖，甚或高血脂、高尿酸、高血糖等。临床上对于代谢紊乱性疾病，可以通过调理脾胃运化功能，恢复气化过程而取得疗效。

综合上述三方面，五脏之生理、病理皆与“气”相关，而脾胃具有至关重要作用。正如国医大师路志正教授所说“持中央、运四旁”。

3 调脾治“气”理论在临证中的运用

3.1 治气先治脾

不论是精气的衰退，气机的阻滞，还是气化的异常，都是疾病产生的根源，并进一步影响血、水的运行和代谢。都与五脏功能相关，尤其是与脾胃功能有密切的关系。笔者在临证中，依据“百病生于气也”的理论以及脾胃与“气”的特殊关系，并通过跟师路志正教授学习，运用调脾胃治“气”思想治疗内科杂病，获得了满意效果。尤其在调理脾胃之气治疗脑中风之认知功能障碍方面，积累了一些经验。

3.2 调脾治气治疗脑中风

脑中风认知功能障碍在中医学称为“善忘”“呆证”，病位在脑。脑为奇恒之府，内藏精髓，禀于先天，但受到脾胃化生之精气补养，内藏元神，与心相通，不得受邪，其功能正常有赖于精微物质的充足以及气机的正常运转和气化正常，尤其脾胃的运化和升清降浊。笔者认为，本病病机虽复杂，但可以虚实盖之：虚者，清气不升，精微不足，脑失所养；实者，浊阴不降，神明失聪，或虚实二者并存。

其治疗要点，一方面是精气，另一方面是气机和气化。脾胃是气机升降之枢纽，又为气血生化之源和生痰之源，故笔者在临证中，对脑中风认知障碍的治疗以调气为主线，以脾胃为核心，多能获效。

如急性期以气血上逆、风痰上扰为主者，治以降气为法，因患者多伴有大便不通，知其为胃肠腑气不降，影响了整体气机升降，常以“承气汤”类通腑降气。承气者，降气也，因胃肠以降为顺，顺承肠胃之气故曰承气。药后腑气得通，气机得降，神明得以恢复。如痰多呼吸急促者，可加瓜蒌、杏仁、半夏、菖蒲、郁金化痰开窍；伴抽搐者，加入全蝎、蜈蚣、龟板、白芍等熄风通络及柔肝之品。

如恢复期以清阳不升，气血不能上荣，脑失所养为主者，则以健脾养血、益气升阳为法，常以归脾汤或益气聪明汤及资生汤加减。如既有气血不能上荣，又有痰瘀阻滞、神明失用者，则通过调整脾胃，升清兼以降浊，使气化正常，气机通畅，脑髓得养，神明自复。

如曾治一脑中风患者，因意识模糊、言语謇涩入当地医院治疗，CT提示顶叶出血。经住院治疗月余，患者仍有右侧肢体活动障碍，运动性失语，记忆力严重下降(近事遗忘)，于是转求中医治疗。诊时见其表情淡漠，双目乏神，站立不稳，右侧肢体无力，睡眠尚可，饮食差，大便不畅，舌体胖，苔白腻，脉弦滑无力。证属脾运无力，痰浊瘀阻，法当运脾调升降，化痰开窍，方拟益气聪明汤合枳术丸、菖蒲郁金汤加减。处方：黄芪30 g、党参15 g、生白术30 g、葛根30 g、炒枳实15 g、半夏9 g、茯苓30 g、菖蒲12 g、郁金12 g、远志12 g、瓜蒌30 g、全蝎9 g、僵蚕9 g。水煎服，日一剂。服药7天后精神好转，大便通畅，部分记忆力恢复，言语稍改善。遂以原方加减，续服两月，记忆、语言恢复，行走如常。

4 结语

“气”是中医学对生命认识的基本要素，“百病生于气”是《内经》对病因病机的基本认识。随着中医学近两千年的不断发展，人们对“气”的理论有了进一步的认识，使其内涵更加丰富并指导临床。由气机的变化引发的脏腑功能改变以及由气的变化引发的血与水的变化，在临床上有重要的意义。通过药物调整人体之气以达到最佳状态，是中医愈病的主要机理。不论是气的物质属性还是功能变化，以及人体的气化过程，都与脾胃密切相关。在当今临床上，重视脾胃的“中央”地位，通过调脾以治气，从而治疗内科杂病，在代谢性疾病、心脑血管病等领域有非常广泛的前景。