王强，张湛，田如新，孟庆红

(北京中医医院顺义医院临床药学室，北京 101300)

0 引言

感染性疾病的复杂性和抗菌药物多样性导致临床在抗感染治疗中对抗菌药品遴选、用法用量等的制订仍有不足之处，而临床药师可药学角度协助临床医生制定用药方案，促进临床安全合理用药。《抗菌药物临床应用指导原则》2015年版要求医疗机构应建立包含药学的相关专业人员组成专业技术团队，对临床科室抗菌药物进行技术指导及培训。

我院已开展药学会诊数年，临床药师在感染性疾病会诊中起到显著作用。现结合会诊中的典型案例，按照药师参与感染会诊思路进行阐述。

1 正确的诊断是合理用药前提

在抗感染治疗过程中，首先需依据感染疾病规律明确诊断和分析病原菌，再从后期实验结果获得证实。但在病原学检查方面，常见各种原因导致送检标本不合格问题，药师需充分结合患者发病情况、发病场所、病灶、既往治疗及用药史进行评估分析，推测其最可能的病原菌。

1.1 病例资料

患者，女，66岁，因咳嗽咳痰、喘憋以“慢性支气管炎急性发作、肺脓肿？等”收住入院，入院查体神清精神差，听诊双肺湿罗音，T 37.8 ℃，R 22次/分，BP 123/73 mmHg。实验室检查：WBC 6.74×109/L，N% 77%，CRP 32 mg/L；AST15 U/L，ALT10 U/L，CRE 60 umol/L；胸部CT：左肺上叶前端实变影，双侧胸腔积液。Day 1：临床初始抗感染方案头孢哌酮舒巴坦钠1.5 g q12h。Day 4：患者感染症状未见改善，治疗前痰培养结果回报阴性，抗感染方案升级为头孢哌酮舒巴坦钠1.5 g q12h联合莫西沙星0.4g qd。Day 8：患者发热，Tmax 38.1 ℃，WBC 6.21×109/L，N% 70%。临床药师会诊，查体患者咳嗽咳痰，痰少而黏稠胶质样伴少量血丝，听诊左上肺呼吸音低、双肺散在湿罗音，查阅患者外院病例示N%长期低于70%，建议抗感染覆盖真菌，原抗感染方案联用氟康唑 0.2 g qd，首剂加倍，临床采纳药师意见。……