高松占，孙文功，杨险峰，刘杨青，冯 浩，杨朝旭，陈建淮

(1.郑州大学第三附属医院男性科，河南 郑州 450052； 2.解放军第九八八医院泌尿外科，河南 郑州 450052； 3.南京中医药大学附属医院男科，江苏 南京 210029)

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是临床常见的男性性功能障碍疾病，是指阴茎持续时间达不到或不能维持足够的勃起硬度，以完成使夫妻双方均满意的性生活，病程至少3个月以上，属中医学“阳痿”范畴。临床上根据引起ED的病因，可分为器质性、心因性、混合性三大类[1]。目前，对于ED的治疗，西医主要采用对症治疗，方法局限，临床效果不理想，尤其对于心因性ED患者，往往阴茎功能尚可，却每每临房不举，久而久之心理逐渐形成压力，条件反射，病情也愈来愈重。对于不同原因造成的ED，西医治疗多以口服PDE-5抑制剂为主。对于心因性ED的患者来说，在自慰等其他性刺激时，阴茎往往能够充分勃起，但是临房前确无法满足性交要求。对于这类患者打开“心结”才是关键[2]。中医治疗阳痿由来已久，历代医家多从肝郁、肾虚、湿热方面着手，采用补肾、疏肝、清利湿热等方法治疗可收获理想疗效[3]。非器质性ED使用中医治疗取得了较好疗效，然而并不是单纯地从“肝主情志”角度“从肝论治”并投以疏肝解郁药物治疗这么简单，而是从气机的运转角度去论治，在疏肝的同时注重培护后天之本，条畅脾胃气机，与黄元御先生“一气周流”理论的框架不谋而合[4]。笔者通过对黄元御先生著作、文献方面的研究，在“一气周流”理论基础上，总结出ED发生的病因病机，重新认识ED，尤其关注心因性ED方面的治疗，系统阐述ED的病因病机和治疗要点，形成对ED辨治的一套完整思路，以提高疗效，便于大规模的推广运用。

1 何谓“一气周流”

1.1 “一气周流”的来源

“一气周流”学术思想源自清代黄元御的《四圣心源》，笔者根据自己对《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》四大经典的深刻研究总结出独特的理论体系。追溯其理论思想的来源，是以中国古代哲学的“天人一体观”与“气化学说”为原型。黄元御提出了“左升右降，中气斡旋，一气周流”理论，并从阴阳、五行、脏腑、气血、营卫出入等多方面进行阐释，将机体的生理活动与天地阴阳运动联系起来[5]。

1.2 “一气周流”的内容

“一气周流”理论的核心内容是土枢四象，木、火、金、水四象轴转轮行。黄元御认为，宇宙中万物的发生、生长、变化皆由气的运动变化而成。《四圣心源》云：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”中气的升降得到左升的木、火之气和右降的金、水之气。《黄元御医学全书》曰：“中者，土也。土分戊己……戊土为胃，己土为脾。”[6]己土上行，阴升而化阳，阳升于左则为肝，升于上则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右则为肺，降于下则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水[6]。黄元御认为，脾胃是气机运转的枢纽，通过自身的斡旋，带动四象之气的转运，这股气左升右降不断循环，构成一个相对运动的稳态，这就是“一气周流”。在黄元御所诊医案中，一旦中气升降失司，圆运动失去平衡，则百病由生，可见其对中焦运化功能的重视。土枢四象，“一气周流”，既是一套中医学理论体系，又是审证治病思路。

ED患者由于性生活屡次失败，精神状态长期处于压抑状态，肝木不升，导致气机不畅。笔者多用炙甘草、干姜、大枣之品以培土调理中气的升降，同时稍佐疏肝之品，轴复则轮转，使机体达到一个平和状态，气机条达舒畅，形成整个的“一气周流”，即使不用温肾壮阳之品，患者亦可恢复勃起功能。

2 从“一气周流”中再探ED病机

2.1 传统中医学和现代中医学对ED病机的认识

随着现代社会的不断发展、工业化进程的加深、人类生活上恶习的沾染和生活环境的变化，ED的发病规律也发生了改变[7]。古代医家认为，ED的病位在阴茎，多责于肾，病性以虚、寒为主。现代中医学认为，五脏功能失常均可导致ED的发生，病因多为虚实相兼、寒热错杂、阴虚多于阳虚、情志不畅、血瘀、痰湿、热证等[8]。

2.2 运用“一气周流”分析ED病机

“土枢四象”在“一气周流”思想体系中很重要，脾胃之气总司机体全身阴阳的升降、脏腑的运动变化，是全身之气运行的动力和枢纽[9]。ED病位在阴茎，而阴茎乃中医学所说宗筋所属，《素问·厥论篇》云：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”可见阴茎与宗筋关系密切；宗筋聚于阳明，阳明主润宗筋，说明ED与脾胃关系密切。现代少数中医治疗ED投以过度温阳滋肾之品，完全不考虑脾胃功能是否可以承载。肝者宗筋之主也，《灵枢·经脉》曰：“厥阴者肝脉也，肝者筋之合也，筋者聚于阴气。”可见肝经同阴器联系紧密，故有“肝司阴器”之说。

ED为机体“一气周流”运动失常，无法形成完整的运动，脾胃之气衰竭，无法为周流提供原动力，出现一系列气病、血病的症状。阴茎从西医学角度分析属于微血管病变，往往是心脑血管疾病发病前的先兆，具有很高的敏感性。故在治疗ED时，要以恢复脾胃元气为主，“中土为轴，枢转四象”，调和阴阳气血，达到阴平阳秘的治疗效果，则阴茎的勃起功能自然会改善。

心因性ED患者因多种原因造成临房不举，夫妻生活不和谐，内心自然会产生负担，首先出现的症状如焦虑、心神不宁、多梦眠浅等多是肝气郁而不疏造成的，这个时间段患者仅仅认为可能是状态不佳，对自己的功能还是满怀信心的，这是心因性ED第一阶段；尝试多次失败后，挫败感、工作压力再加上妻子的不满意和抱怨，患者承受着巨大的压力，该阶段患者大多伴有食欲不佳、乏力、便溏，甚者嗳气、泛酸，这是心因性ED第二阶段；患者由于自暴自弃或者碍于面子长期拖延等原因，导致阴茎长时间失于濡养，晨勃消失，脾气焦躁、腰酸乏力等症状明显，这是心因性ED第三阶段。3个阶段分别主责肝、脾胃、肾，临床上也可通过相对应的疏肝、健脾益气、益肾3种治疗方法达到治疗效果。

2.2.1 肝郁失疏，气机不畅

《灵枢·经脉》曰：“循股阴入毛中，过阴器。”肝经同阴茎关系密切，肝藏血，主疏泄，调畅全身气机。肝调则全身气机运行无阻，气血充盛，宗筋得养。情志不畅导致肝气郁结，升发受阻；或是肝气虚弱，升发不及，肝的疏泄功能均可发生异常。肝经湿热或肝气郁结，气滞血瘀，使宗筋失于濡养，导致阴器不用，如“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏泄，亦致阴痿不起”。(《杂病源流犀烛》)

2.2.2 脾胃为病

《四圣心源·劳伤解》[10]云：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”脾胃功能的好坏在机体气机“周流”中起着至关重要的作用。《临证指南医案》[11]云：“阳明虚则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。”脾胃功能运化失司，元气化生失常，脾虚则湿聚，湿困土气，久郁则痰饮内生，脾阳不振，升发无力，水谷精微无法濡养全身，造成宗筋失养。己土不升，戊土不降，轴不行则轮不转，肝木郁而不升，患者抑郁更甚。第一阶段的肝木久郁，也会导致木克脾土，脾胃的中轴之职失常，气机逆乱，运化失常加剧。肝同脾胃相互为用，相互影响，导致阳事不振而成ED。正如《四圣心源·劳伤解》[10]所说：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气之善运也。”

2.2.3 肾为病

肾者，先天之本；脾者，后天之本。肾之元阳为一身阳气之根本，尤以脾阳最为重要。《四圣心源》[10]曰：“肾主藏水，肾水温则化气。”肾脏秉承先天之精温煦滋养全身，是推动一气运动的先天动力。肾精亏虚，肾阳不足，水湿运化无力，久而伤脾，水不涵木，“一气周流”阻滞[12]。

3 “一气周流”辨证论治心因性ED特点

3.1 “话疗”

心因性ED患者大多会有自己的小秘密，这些小秘密往往就是造成他们临房不举的根源。门诊上遇到这类患者多是焦虑、自我，很难一开始建立相互信任的医患关系，这时候“话疗”就很重要。此时需要将中医辨证与体质、心理调节综合性把握患者病情，让患者敞开心扉，对日后的治疗有帮助。“话疗”像是另一种疏解肝郁的治法，恢复一气斡旋，使“一气周流”得以复常。

3.2 遣方用药

临床用药需重视气机的平衡，关注其升降沉浮的运动方式，并结合患者体质和性格的不同，因人制宜，目的是恢复机体一气的“左升右降，中气斡旋，一气周流”；或重左路肝木升发，或重右路肺金沉降，或重脾胃健运。肝郁失疏者，症见：夜勃、晨勃减少，硬度减弱，常常自慰硬度尚可而临房不举，多情志不舒，唉声叹气，焦虑；舌偏红，苔薄黄，脉弦滑。兼症：头晕目眩，两肋疼痛，口苦咽干，烦躁易怒。治宜疏肝解郁通络，常用沈氏达郁汤、逍遥散加减治疗[13-15]。 脾胃不足者，症见：勃起不坚，神疲乏力，气虚多汗，动则汗出，脘痞纳呆，食欲不佳；舌淡胖大，苔白腻，脉濡弱。治疗时可根据患者兼症不同灵活投方，如：气虚汗多者，给予四君子汤补中土；头晕乏力、大便溏稀者，给予补中益气汤升脾土，或半夏泻心汤降胃土、补脾土；脾胃湿重者，可加苍术增强祛湿之力；头晕昏沉者，可加石菖蒲开窍祛湿；气虚明显者，可加大黄芪、党参用量[16-17]。肾虚不足者，症见：勃起硬度偏软，腰膝酸软，常伴口渴咽干，夜寐不安；舌红，苔少，脉弦细数。治宜滋肾养阴，常用二地鳖甲煎治疗。肾阳不足常见于老人，元阳不足则畏寒肢冷，肾阳失于温煦则夜尿频多、舌淡、苔白、脉沉细弱，给予壮阳起痿汤补肾助阳。瘀滞明显者，加葛根、川芎、丹参引气血贯通，疏通经脉；腰膝酸软者，加杜仲、牛膝、续断强壮腰膝[18-20]。笔者将这类患者的病机归纳为一气周流不畅，治宜调和中焦、健脾疏肝、清降肺胃，给予下气汤加减。下气汤是黄元御学术传承人麻瑞亭的经典名方，方中半夏、茯苓、甘草片助脾胃升降；陈皮、杏仁入气分，清降肺胃；白芍、何首乌、牡丹皮入血分，疏肝升陷，兼以平胆[21-23]。还可根据辨证论治给予药对治疗，如桔梗、枳壳一升一降，调畅气机；半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，两者相配可调整阴阳，恢复营卫循行，用于阳痿兼见失眠患者；柴胡、桂枝条达肝木而解郁；龙骨、牡蛎引浮阳下潜，使心肾交济[24-25]。

4 小 结

笔者依据“一气周流”理论，对辨治心因性ED思路进行了阐释与总结，旨在为临床辨治ED提供新思路。现代巨大的生活压力让疾病表现出千变万化的临床症状，临床中不仅要关心患者的身体健康，还要关注心理的健康。本于专注机体生理本质，无论肾虚、肝郁，还是脾胃运化失职所致的ED，病机总归人身之一气运行失常，治疗上重在调节中气的升降，带动四象之气的周流，让机体气机达到一个阴阳平和的运动状态。临床上准确把握患者体质与心理，遣方用药，通过调整一身之气的运转，使“一气周流”如常，恢复患者健康的“性”福生活。