孙梅，郝晓凤，谢立科，金琪，王诗惠，胥静

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）分为视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO)，是以视网膜静脉扩张迂曲、血流瘀滞、出血和水肿为特征的病变，其并发症黄斑水肿通常为视力下降的重要原因，长期的黄斑水肿可对视力造成不可逆的损害[1-2]。本病在中医学[3]中属“暴盲”“视瞻昏渺”“血证”范畴，暴盲之病名首见于《证治准绳·杂病·七窍门》[4]曰：“暴盲，平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也”“盲而不见”也体现出本病对于视力的损害。RVO 的发病与许多眼部及系统疾病因素相关。中医学以整体观念、辨证论治为基本特点，各位临床医师在治疗眼科疾病时，不仅考虑眼部因素，还根据患者全身生理及病理的相关因素，灵活调整用药，控制危险因素，延缓疾病进展的同时治疗疾病，故笔者从RVO 发病的相关危险因素简要概述，以期能为RVO 的临床防治拓宽思路。

1 眼部因素

1.1 短眼轴

短眼轴的患者筛板间隙狭窄，视神经管内的神经纤维、视网膜中央静脉和中央动脉穿过筛板时无多余的空间，较为拥挤，这种拥挤会引起血流速度减缓、血液中红细胞聚集、血液黏度增加，使血栓形成，继而导致RVO 的发生。胡一骏等[5]对79 例RVO 患者与79 例年龄相关性白内障或屈光不正患者进行对比观察，发现短眼轴与RVO 有相关性。Szigeti A.等[6]纳入83 例RVO 患者与67 例无RVO 相关病史的志愿者进行对照研究，发现RVO 患眼的眼轴明显短于对照眼，说明短眼轴可能是RVO 发病的危险因素之一。

1.2 高眼压症、青光眼

高眼压症和青光眼都以眼压升高为主要表现，其与RVO的相关机制尚不清楚，目前的研究热点倾向于与高眼压导致筛板发生形态改变有关。高眼压使筛板发生退行性肿胀，经过筛板的视网膜血管系统受到压迫、移位，进而管腔狭窄，局部血流缓慢或停滞，血管内皮细胞受损，导致血栓形成。Wittström E.等[7]回顾性分析了83 例RVO 患者，有23%的患者有青光眼病史，34%的患者发展为新生血管性青光眼，证明青光眼是RVO 发生的重要危险因素。2019 年版RVO 欧洲指南[8]也指出，青光眼会导致RVO 的发生。

1.3 眼底血管分布

Oztas Z.等[9]将60 例RVO 患者与60 例健康对照者进行了回顾性研究，将眼底血管分为4 型，发现颞上和颞下静脉靠近黄斑中心凹的人不易患RVO，而颞上和颞下动脉靠近黄斑中心凹的人患RVO 的风险较大，此研究证明，眼底血管的地形分布可能是RVO 发病的解剖危险因素。

2 全身因素

2.1 动脉粥样硬化

动脉硬化与RVO 的发生有一定的相关性，解剖学上，视网膜血管壁及外周包被鞘膜发生硬化时，可引起与其交叉的视网膜静脉淤滞或静脉内血流中断而继发RVO[10]。而高脂血症、脂蛋白a 及同型半胱氨酸水平的升高、叶酸和维生素B12的缺乏都可导致动脉粥样硬化，故也与RVO 的发生紧密相关。

2.1.1 高脂血症 血脂异常尤其是血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是动脉粥样硬化的危险因素之一，而动脉粥样硬化是RVO 的重要危险因素，所以高血脂症在RVO 发病中起重要的作用。王琳等[11]将46 例RVO 患者与45 例健康人进行对比，观察组的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平均较对照组显著升高，而高密度脂蛋白、胆固醇水平则显著低于对照组，高脂血症与RVO 密切相关。

2.1.2 脂蛋白a 的升高 脂蛋白a 是一种由部分载脂蛋白a和载脂蛋白B-100 共价结合的与低密度脂蛋白相似的复杂粒子[12]，脂蛋白a 可竞争性抑制纤溶酶原激活，从而抑制了纤溶酶的形成和纤维蛋白溶解，促进血栓形成，因此脂蛋白a高被认为是动脉粥样硬化的独立危险因素[13]。C.Kuhli-Hattenbach,P.等[14]在一项回顾性病例研究中纳入106 位年龄小于60 岁的RVO 患者和70 例健康人进行对照，发现RVO 患者的血浆中的脂蛋白a 水平升高明显高于对照组，证明了脂蛋白a 升高是RVO 发生的独立危险因素。

2.1.3 同型半胱氨酸升高、叶酸和维生素B12缺乏 同型半胱氨酸是一种含硫的氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物，在正常情况下，经肾脏代谢，血清含量很低，而动脉粥样硬化患者血清中同型半胱氨酸水平明显升高，高同型半胱氨酸是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素[15]。高同型半胱氨酸还可在叶酸和维生素B12的辅助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸，叶酸和维生素B12缺乏会导致血中同型半胱氨酸水平提高，继而导致动脉粥样硬化而增加RVO 的风险[16]。Nema N.等[17]对50 例RVO 患者进行观察，发现RVO的发病与血清同型半胱氨酸升高相关。

2.2 高血压病

高血压病会导致动脉硬化，视网膜动脉硬化会使临近视网膜静脉受压、瘀滞导致血栓形成，使RVO 发生。NEWMANCASEY PA.等[18]分析了美国近500,000 名纳入人群，发现高血压病是导致BRVO 风险增加的因素，而高血压病导致终末器官损害的病人患BRVO 的风险比普通高血压病患者高107%。Ponto KA.等[19]回顾性分析了92 例RVO 患者，发现高血压病是RVO 发病的常见危险因素。

2.3 糖尿病

糖尿病患者由于血糖增高引起视网膜微循环改变，血液的黏稠度增加，血小板异常增多，各种血栓素水平升高，进一步导致血管自身调节功能发生紊乱，内皮细胞功能出现损害，引起血液成分异常渗出，最终使血管闭塞，随后使视网膜循环血液动力学出现变化，导致视网膜血管大面积缺血，并随着病情严重程度的增加，进一步导致RVO 的发生。多个回归性研究[20-21]分析发现，糖尿病与RVO 的发病密切相关。

2.4 凝血异常

2.4.1 抗磷脂抗体异常 抗磷脂抗体是存在于循环血清中的一组能与磷脂特异性结合的多克隆免疫球蛋白的统称，主要包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等抗体。有研究[22]表明，抗磷脂抗体高是血栓形成的危险因素。VanCott EM.等[23]纳入24 例无其他血栓形成因素的RVO 患者观察3～12 个月，发现抗心磷脂抗体阳性是导致年轻人RVO 的重要危险因素。

2.4.2 凝血因子异常（1）凝血因子XII（factor XII，FXII）是一种主要由肝脏合成的丝氨酸蛋白酶，是内源性凝血途径的起始因子[24]。FXII 在凝血和纤溶中发挥关键作用，其缺乏会引起血栓形成，是眼血管的易栓危险因素之一[25]。孙红晶等[26]对比33 例RVO 患者及30 例正常健康人FXII 活性，结果RVO 组FXII 缺乏率42%与对照组13%比较差异有统计学意义。（2）凝血因子Ⅴ（factor Ⅴ，FⅤ）的Leiden 突变是指FⅤ基因1691 位的核苷酸由A 替代了G，从而使506 例的氨基酸由谷氨酰胺G1n 替代了精氨酸Arg。FⅤLeiden 突变是引起高凝状态的最常见的遗传因素，能明显的促进血栓的形成。Rehak M.等[27]纳入了121 例RVO 患者与60 例非血栓性眼病患者进行对照，无获得性危险因素的RVO 患者中，FⅤLeiden 发生率明显较高，这提示FⅤLeiden 可能是RVO 的危险因素。

2.5 药物的使用

2.5.1 孕激素 口服避孕药和节育环内的孕激素可通过促进纤维蛋白原活化、提高凝血因子(Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等)水平、降低抗凝血酶水平、增强血小板凝集能力等，使凝血功能亢进，而导致血栓形成[28]。Moschos MM.等[29]纳入了588 例口服避孕药或激素替代治疗同时患有RVO 的患者，发现35 岁以下口服避孕药的女性患者RVO 的患病率为66%。Albert S.Li 等[30]报道了1 例否认其他相关病史，否认任何口服避孕药的使用的35岁女性患者，她在使用宫内节育环2 个月后被诊断为RVO。这提示避孕药和宫内节育环可能会导致高凝血和血管内皮改变而增加患RVO 的风险。

2.5.2 索拉非尼 索拉非尼是一种口服的多靶点、针对肌动蛋白激酶通路上游信号的多激酶抑制剂[31]，临床被用来治疗晚期肾细胞癌和肝癌等疾病。LiZhiYong 等[32]报道了1 例转移性肾细胞癌、既往无眼底出血或出血障碍病史的患者，在接受索拉非尼治疗17 个月后被诊断为CRVO，停用索拉非尼并接受眼部治疗后视力逐渐改善。Szczepanik S.等[33]也报道了1 例长期接受索拉非尼治疗的73 岁转移性肾细胞癌患者，在6个月内视力下降，并发展为双侧RVO。这提示静脉注射索拉非尼可能是导致RVO 的危险因素。

2.6 剧烈运动

大量的运动出汗后会引起脱水，在脱水过程中，红细胞压积增加，导致血液暂时性处于高黏度状态，高黏度状态会减少血液流动，特别是当血液流经筛板时视网膜中央静脉容易形成血栓。Moisseiev E.等[34]报道了1 例19 岁的患者，在剧烈的运动后视力下降，被诊断为RVO 并发黄斑水肿。Jacobs DJ.等[35]也报道了1 例40 岁的运动员在剧烈运动和继发性脱水之后，出现RVO。这提示RVO 可能与剧烈运动和脱水相关。

2.7 人种和性别

Stem MS.等[36]通过对1302 例RVO 患者进行回顾性分析，发现黑种人比白种人患RVO 的风险更大，提示了人种是RVO 的相关危险因素。男性比女性患RVO 风险更大，因为男女的性别遗传和激素差异，男性动脉粥样硬化的患病率更高。

3 小结

RVO 由多种眼部或全身因素共同致病，短眼轴、高眼压、青光眼、眼底血管分布和高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化、凝血异常、药物反应、人种、性别都与本病的发病相关。近年来，中国与RVO 发病相关疾病的患病率逐年上升，其中糖尿病发病率为10%[37]，成年人高血压病患病率为21%[38]，心血管疾病更是导致我国人口死亡的主要原因，占居民疾病死亡构成的40%以上[39]，所以控制这些危险因素成为目前RVO 防治的重要任务。《黄帝内经》[40]云：“上工者，不治已病治未病”，本病的视功能损害及并发症严重，如果及时干预本病发生的危险因素，就会大大的降低本病的发生几率。

导致RVO 发生的其他相关危险因素还犹未可知，故需要科研团队及临床医师进行大样本研究和大数据分析，以期在RVO 的相关危险因素研究方面有所进展，继而在中医“未病先防，既病防变”理念的指导下，降低RVO 的发生几率，在RVO 已经发生时辨证用药，控制危险因素，延缓RVO 的疾病进展，达到对RVO 治疗的最佳效果。