翁晓奇 姜宇朋 徐继 张伟波

自1991年Jacobs等[1]首次报道腹腔镜下结直肠癌手术后，我国最早于1993年开展腹腔镜结直肠切除术[2]。20余年的发展历程中，我国腹腔镜胃肠手术得到了长足的进步。而经直肠取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的提出，更是我国胃肠外科领域的一次重要变革[3]。在保证NOSES顺利完成的同时，如何保障吻合口的血供、减少吻合口瘘等并发症的发生也成为胃肠外科医生迫切需要解决的问题。保留左结肠动脉（left colonic artery，LCA）增加吻合口的血供是保障直肠癌根治术后吻合口血运的方法之一。笔者对7例高位直肠癌的患者行腹腔镜下高位直肠癌根治术保留LCA联合NOSES，疗效良好，现将诊治过程报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 桐乡市第一人民医院胃肠外科2018年1月至2020年6月收治高位直肠癌患者7例，均行腹腔镜下高位直肠癌根治术保留LCA联合NOSES，参照结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）[4]。其中男 5 例，女 2 例；年龄 55～84（69±4）岁；合并高血压4例，糖尿病1例；BMI均＜30 kg/m2；术前均经肠镜病理学检查证实为直肠腺癌；肿瘤最大环周直径＜5 cm；临床分期cT2～3N0M0。参照肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）分型法对IMA重建后，Ⅰ型4例，Ⅱ型3例。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前1 d行肠道准备，嘱清流质饮食。对于肿瘤直径过小者，术前1 d行肠镜下自体血定位。术日患者全麻后取改良截石位，脐上放置10 mm Trocar作为进镜孔，右侧髂前上棘内侧2 cm处放置12 mm Trocar作为主操作孔，另取右侧锁骨中线平脐处及左侧腹部对称部位各放置一枚5 mm Trocar作为辅操作孔。常规探查腹腔，于骶骨岬水平Toldt's线投影处打开乙状结肠系膜，拓展Toldt's间隙，解剖肠系膜下血管根部，由中间向外侧游离乙状结肠系膜并拓展直肠后间隙。沿肠系膜下动脉血管表面整块清扫淋巴脂肪结缔组织，清扫253组淋巴结，骨骼化IMA，沿IMA显露LCA，清扫LCA根部淋巴结，显露乙状结肠动脉（sigmoid colonic artery，SCA）及直肠上动脉（superior rectal artery，SRA）并予离断；裁剪乙状结肠系膜，并根据系膜长短适当向脾曲游离左半结肠系膜，减少吻合口张力；最后沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙将直肠游离至腹膜反折处。距肿瘤下方约5 cm处使用强生EC60离断肠管。会阴组用碘伏反复冲洗直肠断端，并充分扩肛；腹腔组剪开直肠断端吻合口，经肛门或经主操作孔置入保护套，将管型吻合器抵钉座末端固定丝线后经肛门送入腹腔，丝线做牵引用，于距肿瘤上缘约10 cm处打开乙状结肠，用碘伏纱布充分消毒肠管后，将碘伏纱布放置于近肿瘤端肠管，将吻合器钉座置入乙状结肠开口近端肠管，使用强生EC60离断肠管，操作过程中充分提拉钉座丝线，尽量缩小吻合口。采用切除拖出式将整块肿瘤远近端肠管及用于隔离的碘伏纱布经肛门拖出腹腔，最后退出保护套。然后使用强生EC60闭合残余直肠，经肛门置入强生29管型吻合器，与近端肠管内的吻合器抵钉座对接，完成吻合。手术切除肠管范围参照腹腔镜结直肠癌根治术操作指南，近端切缘距离肿瘤≥10 cm，远端切缘距肿瘤≥5 cm，所有操作流程均遵循直肠癌根治术全直肠系膜切除原则。

1.3 观察指标 观察指标包括手术时间、淋巴结清扫数目、术后下床活动时间、术后住院时间、术后病理分期、术后并发症等。

2 结果

本组7例患者手术均顺利完成，手术时间为（140±42）min；清扫淋巴结数目为（14.4±4.6）枚；术后下床活动时间（14.3±6.7）h；术后住院时间（9.0±1.6）d；术后病理分期：pT2N0M03例，pT2N1M01例，pT3N0M02例，pT3N2M01例；术后均未发生腹盆腔感染、吻合口瘘、吻合口出血等并发症。

3 讨论

经自然腔道取标本手术是指使用腹腔镜器械或软质内镜等设备完成腹腔镜下手术操作，将标本经自然腔道（直肠或阴道等）取出的腹壁无辅助切口手术。目前经阴道、经直肠是最常用的取标本途径。1993年Franklin等[5]报道了10例腹腔镜下乙状结肠切除+经肛取标本手术，取得了令人满意的效果。国内王锡山等[6]于2010年为2例女性直肠癌患者实施了腹腔镜下直肠癌根治术（经阴道取出标本术），结果显示患者术后恢复快，近期疗效良好，术后随访5年未发现肿瘤复发迹象。随后，NOSES被越来越多的国内同行认同并接受，并得到广泛推广。2017年关旭等[7]对79家医院718例结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示NOSES术后并发症发生率为10.6%，其中术后出现吻合口漏25例，吻合口出血7例，腹腔感染6例，肠梗阻5例；此外，23例患者在围术期进行了二次手术。本组7例患者NOSES围术期内均未发生吻合口瘘等严重并发症，且术后恢复快，近期疗效明显，患者满意度较高。

但是与常规腹腔镜相比，NOSES在腹腔内剖开肠管、吻合器抵钉座经肛门置入腹腔，腹腔内近端肠管的荷包制作等操作有造成腹腔感染的风险；在经自然腔道拖出标本的过程中，肿瘤组织可能因为挤压而发生肿瘤细胞脱落，从而造成医源性播散。然而，术前完善的肠道准备，术中用碘伏纱布隔离剖开肠管与无菌区，大量碘伏冲洗直肠残端和腹腔，均可减少腹腔感染的发生；另外将保护套经主操作孔置入腹腔，也可避免经肛门置入保护套可能导致的腹盆腔污染。李杰等[8]认为NOSES切除拖出式在体内完全离断肿瘤标本，再经自然腔道拖出，在拖出过程中即使肿瘤组织略有挤压，由于已经与机体淋巴和血液循环系统隔断，故不会有肿瘤细胞通过淋巴回流或逆行入血的可能；而且只要保护得当，也不会有肿瘤细胞脱落导致种植转移的风险。赵磊等[9]一项关于NOSES与非NOSES腹腔镜直肠癌根治术后腹盆腔冲洗液肿瘤细胞检测及细菌培养结果显示，NOSES与非NOSES患者术毕腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性例数均为0例；术毕腹腔冲洗液细菌培养阳性率分别为 30%（9/30）、28%（14/50），差异无统计学意义。彭健等[10]对30例行NOSES的患者腹腔灌洗液进行肿瘤细胞检测及细菌培养，结果显示术后腹腔冲洗液癌细胞阳性率为0%，细菌培养阳性10例，术后均未出现腹盆腔感染，且随访期间无腹盆腔肿瘤转移。陈荣等[11]对110例结直肠癌患者腹腔冲洗液进行分析，结果发现术后肿瘤细胞阳性检出率为7.3%（8例），其中T3、T4期患者术后冲洗液肿瘤细胞阳性率分别为10.6%、45.5%。由此可见，术后冲洗液肿瘤细胞阳性率与肿瘤T分期有关，T分期越晚则腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率越高。而NOSES多选择浸润深度T2～3期的患者，肿瘤均未突破浆膜面，因此解释了上述研究腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率较低的原因。

目前保留LCA是否影响253组淋巴结的清扫以及直接减少吻合口瘘的发生也颇有争议。相关研究证实，在直肠癌根治术中保留LCA与不保留LCA在淋巴结检出率、术后复发转移率及5年生存率方面均无明显差别，所以在保留LCA的同时规范完成253组淋巴结清扫，做到R0切除是可行的[12-13]。国内外研究测定边缘动脉弓压力显示，保留LCA能明显改善吻合口血供[13-14]。也有研究利用多普勒超声或血管三维重建发现，不保留LCA则LCA的血供明显减少[15]，而保留LCA有利于吻合口的血供。目前认为保留LCA可能会造成乙状结肠系膜游离不够，导致吻合口张力增加。因此，应充分松解乙状结肠系膜，甚至降结肠系膜。孙跃明等[16]认为从距系膜“边框”3～6 cm处打开扇形系膜，可以更充分地延长系膜长度，使结直肠达到无张力吻合。至于保留LCA能否降低吻合口瘘发生率，武爱文等[17]认为吻合口瘘受包括吻合口张力、血供以及患者自身条件等多个因素影响，保留LCA只是其中的一个因素。本组7例患者腹腔镜下高位直肠癌根治术保留LCA联合NOSES的成功开展，得益于前期开展的保留LCA完全腹腔镜下直肠癌根治术中总结的经验，术后均无吻合口瘘发生。考虑原因是保留LCA增加了吻合口的血供，而松解降结肠系膜降低了吻合口的张力。

综上所述，腹腔镜下高位直肠癌根治术保留LCA联合NOSES具有保证吻合口血供、患者恢复快、创面美观等优势，可在符合条件的患者中开展。