刘丽萍 王邦才

王邦才教授是全国优秀中医临床人才，浙江省名中医，硕士生导师，临证三十余载，熟读经典，博采众长，擅治疑难杂症。临证时王老师既整体审查，详审脏腑之变，又注重细节，如体质、生活习惯、社会地位、饮食嗜好、既往经历等，全面权衡，虚实兼顾；常辨体、辨病、辨证、辨症相结合，抓主要矛盾，分清虚实寒热，融多法于一方，按缓急先后施治。笔者有幸侍诊案侧，受益匪浅。兹选录其治验三则，以飨同道。

1 寒热并用愈溃疡

陈某，男，58 岁。2018 年8 月20 日初诊。主诉持续高热、口舌糜烂5 天。患者因工作劳累，8 月15 日晚上不慎受寒，晨起即感头痛，恶寒，发热，测体温最高39.5℃，自服解热镇痛药及头孢类抗生素后，热稍退。16 日感咽痛明显，口渴，头胀痛。17 日起床出现口腔糜烂，牙龈肿痛，不能吞咽，测体温39.4℃，遂于当地医院口腔科就诊，予地塞米松针、漱口液及解热镇痛药对症治疗，同时服用清热解毒中药（具体药物不详），症状无好转，且口舌糜烂较前加重，进食困难，午后热甚，遂经朋友介绍来诊。刻下：体温37.6℃（1h 前服用散利痛），口腔满布溃烂，咽喉充血水肿，上颚中间布满黄腐脓样物，牙龈红肿疼痛，舌尖溃烂，只能进食流质，说话含糊，口干喜饮，口气秽臭，皮肤潮湿，出汗连连，神疲乏力，头胀痛，夜不能寐，大便量少色赤，腹无所苦，稍咳无痰，舌红，苔黄厚腻，脉濡数。西医诊断：发热待查；口腔溃疡。中医诊断：暑温，口舌糜烂，辨证属湿毒内蕴，火邪炎上。治宜清热解毒，通腑泄热。拟解毒承气汤加减：黄连10g，黄芩15g，生山栀15g，生大黄10g，生甘草6g，竹叶10g，生石膏（先煎）30g，桔梗10g，肉桂粉（冲入）2g。3 剂。2018 年8 月22 日二诊：服用2 剂后热度减退，体温36.5℃，头痛好转，口舌糜烂好转，疼痛减轻，牙龈肿痛，出汗多，舌尖溃疡面缩小，可进食，大便1 天2 次，小便黄，舌红，苔黄腻，脉数。复查血常规正常；C 反应蛋白59.95mg/L；血沉47mm/1h。原法既效，守方有恒。上方去肉桂，加蝉衣6g，僵蚕10g，芦根30g。3 剂。2018 年8 月25 日三诊：服药后症状好转，口腔、咽喉溃疡明显好转，红肿减轻，稍有疼痛，口干苦，汗出淋漓，体质量减轻，畏寒怕风，舌尖溃疡缩小，舌红，苔黄，脉细数。患者暑湿热毒之邪已折，阳气不固之象渐显，故治疗在清解热毒同时，佐以扶阳固卫。拟方：生地30g，川连10g，生山栀、川柏各15g，制附子（先煎）、蝉衣各6g，僵蚕10g，生甘草6g，桔梗10g，生石膏（先煎）30g。4 剂。2018 年8 月29 日四诊：服药后症状好转，溃疡好转，舌尖溃疡消退，咽喉部余一溃疡，精神好转，出汗减少，口干，胃纳转好，二便调，舌红，苔薄黄，脉细。8 月26 日复查血常规：中性粒细胞百分数75.2%；肝功能：谷氨酰转肽酶110U/L。湿热毒邪渐退，气阴受损，故宜养阴清热和胃为主。拟竹叶石膏汤加减：知母20g，麦冬15g，生地30g，生石膏（先煎）20g，姜半夏、竹叶各10g，炙甘草5g，山药20g，生山栀10g，鲜石斛12g。7剂。2018 年9 月5 日五诊：服药后症状明显好转，口舌糜烂基本消退，稍感神疲乏力，出汗减少，舌红，苔薄黄，脉细。上方去生石膏、竹叶，加生黄芪20g，升麻10g。7 剂。服药后患者电话告知王老师，溃疡愈合，精神好转，诸症悉平。

按：本例患者平素酒食不节，湿热内积之体，因近期多日劳倦，夜间受寒起病，适值暑气当令，外邪侵袭，迅速入里化热，邪正交争剧烈，是以寒战高热与口舌糜烂并作。暑湿内侵，湿毒内蕴，火邪炎上，灼伤肌膜，腐蚀血肉，故而口舌糜烂；火热毒盛，充斥三焦，故见高热；热扰心神，故夜不能寐；湿热浸淫，灼伤津液，故口干、口臭、便秘。《伤寒温疫条辨》云：“壮热，大便不通，腹部胀满，头目眩晕，谵语狂乱，吐衄发斑，咽喉肿痛，口舌生疮，脉沉数有力，解毒承气汤主之。”治疗当以清热解毒，通腑泄热。方用解毒承气汤加减化裁。方中黄连大苦大寒，清热解毒泻火；黄芩苦寒燥湿，清上焦之火；佐以栀子清泻三焦，导热下行；大黄泄热通便；四药苦寒直折，泻火解毒。配以石膏清热泻火，敛疮生肌；竹叶清热除烦止渴；桔梗消痈排脓利咽；反佐小剂量肉桂，激发阳气，导火下行；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热解毒，通腑泄热之效。服药后患者高热即退，溃疡缩小，仍疼痛明显，故去肉桂，加蝉衣、僵蚕取升降散之升清降浊之意，反佐小剂量附子，激发阳气，既止汗又消痛，且能防苦寒太过。四诊时患者精神转好，溃疡明显消退，疼痛减轻，口干明显，考虑湿热火毒渐退，营阴受损，余热未清，故调整处方为竹叶石膏汤化裁养阴清热和胃，服药14 剂后溃疡愈，诸症平。

2 温通散结退水肿

Yuliia，女，36 岁，乌克兰人，在中国工作。2018年8 月11 日初诊。主诉反复下肢肿胀3 年。3 年前无诱因下开始出现右下肢足踝处肿胀，无灼热疼痛，无畏寒发热，无肢体麻木等，当时未重视，未诊治。此后上症逐渐加重，肿胀涉及整个右下肢。遂至当地医院就诊，考虑淋巴管阻塞导致的淋巴水肿，嘱予抬高下肢、穿弹力袜等治疗，后肿胀逐渐消退。2 年前左下肢膝以下开始肿胀，无灼热疼痛，无肢体麻木，无间歇性跛行等，继以前法治疗，症状无好转，且逐渐蔓延整个左下肢，多次在外院就诊，查左下肢动静脉彩超未见异常；左侧腹股沟彩超提示腹股沟处淋巴结。予对症治疗症状均无改善。经友人介绍来就诊。刻下：左下肢弥漫性肿胀，按之无凹陷，皮肤增厚质硬，肤色偏白，皮温减低，疼痛不显。患者形体偏瘦，平素工作紧张，饮食不节，多有熬夜，二便调，夜寐一般，月经尚调，舌红，苔白，脉细数。患者既往无肿瘤、外伤病史，无疫区和放射接触史，无该类疾病家族史。西医诊断：下肢淋巴水肿。中医诊断：象皮肿，证属寒凝血瘀，络脉瘀阻。治拟温经通络，散结消肿。拟方：制附子（先煎1h）、桂枝、当归各20g，川芎15g，地龙、夏枯草各10g，怀牛膝、鸡血藤各20g，川柏10g，生牡蛎（先煎）30g，生甘草5g，桃仁10g。7 剂。并嘱调摄饮食，适度运动，避免熬夜。2018 年8 月18 日二诊：左下肢仍肿胀，口苦，夜寐迟，胃纳可，二便调，舌红，苔薄，脉细数。守方有恒，予上方去川柏、鸡血藤、川芎，加刘寄奴20g，红花6g，穿山甲粉（吞服）2g，7 剂，以加强活血化瘀散结之功。2018 年8 月23 日三诊：服药后左下肢肿硬减轻，纳便调，舌红，苔薄，脉细。守方有恒，上方去牡蛎，加白芥子10g 化皮里膜外之痰，路路通10g 加大通络之力，以该方加减调整治疗1 个月余。2018 年10 月20 日继诊：药后左下肢皮肤肿硬减轻，夜间下肢偶有作胀，行走后无不适，足部血循环较前好转，舌脉同前。拟桃红四物汤加减：桃仁10g，红花6g，桂枝、当归各20g，赤芍30g，川芎20g，地龙10g，鸡血藤20g，水蛭6g，生地30g，怀牛膝20g，14 剂。2018 年11 月3 日继诊：服药后下肢肿胀减轻，小腿皮肤较前松软，纳便调，月经调，舌红，苔薄，脉细。上方加路路通10g。10 剂。2018 年11 月14日继诊。服药后下肢肿胀基本消退，皮色正常，足背略肿胀，纳便调，舌红，苔黄，脉细。上方去水蛭，加地鳖虫10g，20 剂。回国后随访至今未发。

按：中医无淋巴水肿病名的记载，根据其症状及发病原因，可归为“肿胀”“大脚风”“象皮腿”范畴。该症临床较少见，属疑难症之一。王老师认为“久病入络，怪病多痰，久病必瘀”。患者下肢肿胀反复发作，皮肤增厚变硬，皮色白，皮温低，纳寐可，二便调，结合舌脉，证属寒凝血瘀，治疗以温经活血通络，散结消肿为主。方中附子补火助阳，温经散寒；桂枝温阳通络散寒，两药合用，有助阳化湿之效；当归、鸡血藤活血补血，化瘀而不伤血；桃仁、川芎助当归活血祛瘀；血瘀日久，加虫类药地龙通经活络；夏枯草、牡蛎软坚散结；牛膝补益肝肾，活血化瘀，通络止痛；黄柏苦寒，燥湿泻火，清利下焦，又能制约附子辛热之性；甘草调和诸药。全方合用，共奏温经活血通络，散结消肿之效。服药后患者左下肢肿胀有所减轻，思原法既效，守方有恒，即在此方基础上随证加减，加强活血化瘀、软坚散结之功。治疗月余后患者左下肢皮肤肿硬均有减轻，夜间下肢作胀，行走后无不适，足部血循环较前改善。此时当慎用大热之附子，以防津液亏耗，此时用药上注重养血活血，兼行通络，予桃红四物汤加减，方中药味虽与开始性烈温燥不同，偏润偏轻，但以通法贯穿始终，不忘活血温经。

3 透热转气消皮疹

陈某，女，50 岁。2018 年10 月17 日初诊。主诉反复皮肤刺痒起疹3 年。3 年前绝经后不慎接触过敏物诱发（过敏原不详），皮肤泛红肿胀，瘙痒明显，常抓破流水，多次在外院皮肤科就诊，查过敏原示IgE＞200IU/mL，户尘螨87.2IU/mL，诊断为变应性接触性皮炎，经多种方法治疗无明显效果。经朋友介绍来就诊。刻下：面部、颈部泛发集簇性丘疹，泛红、瘙痒明显，搔破后流黏液，脱屑起皮，皮损融合成片肥厚，灼热刺痛，口唇开裂，夜寐不安，烦躁不宁，口干而苦，纳便调，舌红苔黄，脉数。西医诊断：过敏性皮炎。中医诊断：风毒。辨证：特敏之质，湿热蕴久，营血受劫。治宜凉血解毒，化湿清热。拟方：生地30g，紫草10g，丹皮、赤芍各20g，连翘15g，赤小豆20g，蝉衣6g，僵蚕10g，地肤子20g，生甘草3g，生麦芽30g。7 剂。2018 年10 月24 日二诊：服药后面部皮疹稍退，但颈部皮损处流黏液增多，需用纸巾吸干，瘙痒难忍，灼热刺痛，夜寐不安，纳便调，舌红苔薄黄，脉细数。上方去紫草、丹皮，加蚕砂20g，荆芥10g，蕲蛇9g。4剂。2018 年10 月31 日三诊：服药后皮肤丘疹样红肿消退，瘙痒减轻，出水减少，夜寐好转，大便不成形，胃纳可，舌红苔薄，脉细数。治宜祛风胜湿，宣透达邪。方用麻黄连翘赤小豆汤加减：炙麻黄、杏仁、连翘各10g，赤小豆20g，桑白皮、浮萍各10g，生甘草3g，生姜3 片，茯苓皮20g。3 剂。2018 年11 月7 日四诊：服药后症状明显好转，皮疹瘙痒消退，皮肤肥厚减退，基本恢复正常，大便偏干，纳可，寐安，舌红，苔薄，脉细。上方去生姜片，加生地20g。7 剂。服药后皮疹、瘙痒基本消退，纳寐可，二便调，诸症悉平，随访3个月未发。

按：该病归于中医“风毒”范畴。患者患病日久，面部皮肤泛发丘疹，色红，瘙痒甚，抓破流水，口唇开裂，结合舌脉，乃属特敏之质，湿热蕴久，营血受劫所致。湿热蕴久，深入营血，灼伤血络，泛滥肌肤，故见皮疹色红；血热生风，故瘙痒甚；治疗应以凉血解毒，化湿清热为主。方中生地、丹皮、赤芍、紫草凉血清热；连翘、赤小豆清热解毒；蝉衣、僵蚕祛风止痒，上行头面；地肤子清热止痒；麦芽消食和胃；甘草调和诸药。服药后患者皮疹渐退，但皮肤瘙痒难忍，故去凉血清热之紫草、丹皮，加荆芥祛风，蕲蛇搜风止痒，蚕砂化湿止痒。三诊时患者皮疹较前渐退，瘙痒出水减轻，颜面眼睑红肿，此时热毒渐清，余热未尽，风湿郁于肌表，宜宣透达邪，透热转气，予麻黄连翘赤小豆汤加减。其中麻黄味苦，性温，轻扬上达，乃气味之最清者，故能透出皮肤毛孔之外，配合生姜加强辛温宣发，解表散邪之力；杏仁为润燥之品，内降上逆之气，三药调畅气机，升中有降，助肺气祛风于外；连翘透热散邪，浮萍发表透疹，祛风止痒，与麻黄、生姜升散之品配伍，因而越之，郁而发之；赤小豆、桑白皮苦寒，清热解毒利湿；茯苓皮利水渗湿；生甘草调和诸药。诸药合用，共奏解表散邪，祛风止痒，清热除湿之效。四诊时患者症状明显好转，红肿瘙痒消退，皮疹消退，干燥起皮减轻，再以上方加减调治2 周，患者皮肤恢复正常状态。