殷曰帅，宓 兵*，毛媛媛，穆 民，向 云，杨昊楠，王天东，庄福静，仇 田

(1.淄博市第四人民医院 淄博市肿瘤医院放射科，山东 淄博 255069；2.淄博市第六人民医院内科，山东 淄博 255000)

肺癌是我国最常见恶性肿瘤之一，在老年人中呈现高发态势[1]。周围型非小细胞肺癌(non-small cell lung caner, NSCLC)是肺癌常见类型，临床治疗主要以外科手术切除为主[2]；但老年周围型NSCLC患者常伴发心肺功能不全或身体基础条件较差，确诊时多已发展至中晚期，不适于手术。随着影像学引导下微创治疗技术的不断发展，热消融治疗肺癌已广泛开展，其中微波消融(microwave ablation, MWA)利用电磁波振动产热的原理，可在短时间内使肿瘤组织局部温度迅速升高，消融范围较射频消融更大、升温更迅速，疗效更佳[3]。本研究观察CT引导下经皮微波凝固治疗(percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)用于老年周围型NSCLC患者的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月—2018年1月34例周围型NSCLC患者，男17例，女17例，年龄63～85岁，平均(73.5±10.1)岁；均经肺穿刺或纤维支气管镜活检病理确诊，其中腺癌25例、鳞癌7例、大细胞癌2例；TNM分期Ⅰ期16例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例；共34个瘤灶，直径1.2～6.5 cm，平均(4.5±1.2)cm，其中直径≤3 cm(小病灶)16例，3 cm<直径≤5 cm(中病灶)11例，>5 cm(大病灶)7例。纳入标准：①周围型NSCLC患者，年龄>60岁，不能耐受或不愿接受外科手术；②消融治疗前后未接受其他治疗。排除标准：①发生远处转移；②严重凝血功能障碍及心、肺、肝、肾功能不全等。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Definition 64层螺旋CT机为介入引导设备，管电压120 kV，管电流250 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。ECO-100A1型微波治疗仪，配有冷水循环冷却系统，频率2 450 MHz，输出功率0～150 W；ECO-100/150CI7微波消融针(长100 mm/150 mm，外径18G，末端治疗长度20 mm)。

嘱患者仰卧或侧卧，建立静脉通路，根据术前CT确定最佳进针路线，使穿刺路径避开血管及重要脏器。嘱患者屏住呼吸，于CT引导下分步进针，将微波消融针穿刺至肿瘤内，使微波针远端超过肿瘤5～10 mm，消融功率40～60 W，消融时间3～10 min。对于直径>3 cm病灶调整消融针行多点消融，至病灶完全消融后退针，以功率45 W消融针道。术后复查CT，观察有无气胸、肺出血、皮下血肿等并发症。遇肿瘤较大、单次消融不全时，可根据复查情况再次进行消融治疗。

1.3 相关指标观察 术后随访24个月，分别于3、6、12、24个月时，采用改良实体瘤疗效评价标准(modified response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST)评估局部疗效[4]，分为完全缓解(complete remission, CR)、部分缓解(partial remission, PR)、稳定(stable disease, SD)及疾病进展(progressive disease, PD)；计算疾病控制率(disease control rate, DCR)，DCR=(CR+PR+SD)/总例数×100%。以美国介入放射学学会(society of interventional radiology, SIR)标准评估手术相关并发症[5]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件，以χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

34例患者的34个肺内病灶均完全消融(图1、2)。术中6例发生少量气胸，均自行吸收；7例诉疼痛，予联合静脉基础麻醉后疼痛减轻；肺内少量出血2例，消融针道及对症处理后吸收；少量胸腔积液2例，后自行吸收。术后8例出现发热，均为低热，体温37.3～37.6℃，考虑为消融后吸收热，予以物理降温后体温恢复；咳血2例，经对症处理好转；肺内空洞1例，予抗感染治疗，术后3个月空洞消失。术中及术后均未见严重不良反应。

图1 患者男，70岁，周围型NSCLC A.术前CT示右肺下叶结节，最大直径1.6 cm；B.于 CT引导下行PMCT，将微波针穿刺至病灶内；C.术后1个月后复查CT，消融区内可见小孔洞样改变；D.术后12个月复查CT，病灶基本消失，局部残留条索样改变

于术后3、6、12、24个月复查增强CT，患者累计DCR分别为100%(34/34)、97.06%(33/34)、91.18%(31/34)及85.29%(29/34)，见表1。术后24个月，小、中、大病灶患者累计DCR分别为100%(16/16)、81.82%(9/11)及57.14%(4/7)，差异有统计学意义(F=2.15，P=0.03)，小、中病灶患者累计DCR均高于大病灶患者(χ2=5.98、3.95，P均<0.05)。

图2 患者女，77岁，周围型NSCLC A.术前CT示右肺上叶占位，最大直径1.9 cm；B.于CT引导下行PMCT，使微波天线穿透病灶；C.术后肺窗CT示消融病灶周边呈磨玻璃样改变；D.术后12个月复查CT，病灶呈条索样改变，无强化

表1 术后各随访时间点累计疗效评价结果[%(例)，n=34]

随访6、12、24个月时，患者生存率分别为100%(34/34)、94.12%(32/34)及85.29%(29/34)，死亡原因均为肺内肿瘤复发；24个月小、中、大病灶患者生存率分别100%(16/16)、90.91%(10/11)及42.86%(3/7)，小、中病灶患者生存率均高于大病灶患者(χ2=6.12、3.25，P均<0.05)。

3 讨论

老年肺癌患者自身身体素质下降，且多伴慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化及心血管系统疾病，导致心肺功能明显降低而不能或不愿接受外科手术，预后较差[6-7]。CT引导下PMCT治疗肺癌产热升温快、不受射频波传递能量削减和组织碳化等影响，且受肺内气体影响较小[8]，理论上适用于治疗老年周围型肺癌。

本研究对34例老年周围型NSCLC患者的34个病灶进行PMCT，均成功完全消融肺内病灶，且患者对手术耐受性良好，术中及术后均未见严重不良反应。随访结果显示，本组术后3、6、12个月累计DCR均>90%，24个月时稍下降，但仍达85.29%；术后24个月小、中病灶患者累计DCR均高于大病灶患者，生存率分别为100%、90.91%及42.86%，小、中病灶患者生存率均明显高于大病灶患者，且死亡原因均为肺内肿瘤复发，提示消融效果及患者预后均与肿瘤大小密切相关[9]。分析其可能原因：①较大肿瘤内部血管较丰富，术中即使达到完全消融，但未能彻底杀死肿瘤细胞及边缘残留；②较大肿瘤可能与血管或纵隔大血管相邻，消融时受热池效应影响导致病灶残留；③较大病灶于消融过程中内部热场难以达到均一，而目前仅根据消融后病灶周边磨玻璃样变评价消融效果，缺少精准监控指标和手段；④尽管采用多针、多点消融方式，但因较大肿瘤形状多不规则，消融区边缘仍可能存在残留。

本组少数患者PMCT术中出现气胸、疼痛、咳血、少量胸腔积液等，术后出现发热等不良反应，经对症处理好转或自行吸收[10-11]，术中及术后均未见严重并发症，提示PMCT用于治疗老年NSCLC患者安全性较好。另一方面，尽管CT具有较高的空间分辨率和密度分辨率，能够清晰显示穿刺针位置，并监测并发症发生情况，但穿刺肺内小结节过程中仍存在气胸及出血风险；对于此类病变，建议采用术中活检联合消融，以减少穿刺次数、预防出血和针道转移，且布针过程中需注意活检针对消融电极的影响[12-14]。

综上所述，CT引导下PMCT用于治疗老年周围型NSCLC患者疗效确切，且安全性较好。但本组样本量小，仅行单一消融治疗，未与放射治疗、化疗治疗等其他方法进行对比观察，有待进一步完善。