柳杨凡，臧艳姿，李靖，万保罗

1郑州大学人民医院，郑州 450000；2河南省人民医院

临床对于血管瘤的诊疗已有长足认识，但对其在咽喉中的发病机制仍不是十分清楚[1]。虽然咽喉部血管瘤大多没有特异表现，但由于咽喉部位的特殊性，位于该位置的血管瘤一旦瘤体破裂，患者往往止血困难，易发生窒息导致死亡。目前，对于咽喉部血管瘤的治疗并没有统一标准及指南，临床以博来霉素及其他硬化剂瘤内注射为主；而高浓度尿素可使血管瘤内细胞脱水萎缩纤维化，作为血管瘤的治疗药物也得到临床肯定[2]；但两者结合应用则少有报道。本研究采用尿素联合博来霉素治疗咽喉部血管瘤20例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年9月～2018年12月收治的咽喉部血管瘤患者40例，男22例，女18例；年龄12～69岁。主诉中并无特异性，大多以咽部异物感做喉镜检查发现21例，声嘶就诊者8例，以疼痛且痰中偶带血丝者6例，运动或平躺感憋气者5例。血管瘤可分布于下咽壁，梨状窝，会厌，喉室，声带，杓会厌襞各处，可呈类圆形或结节肿物突出于黏膜表面，也可无规则多处散布呈暗红色或紫红色肿块。所有患者随机分为观察组和对照组各20例。

1.2 尿素、博来霉素治疗方法 观察组：采用40%复方尿素溶液(河南省人民医院血管瘤科)5 mL，博来霉素1.5万U(可用注射用水5～6 mL稀释)，1 mL地塞米松混合药液注射。对照组：采用博来霉素1.5万U(可用注射用水5～6 mL稀释)，1 mL地塞米松混合药液注射。两组除注射用药不同外其他治疗均相同。注射采用自制注射器长约20 cm小儿输液头皮针，去除针头端长柄，采用输液贴绑于喉钳上，这样既可以深达咽喉深处，也不会遮挡手术视野。两组患者均在全麻满意后置支撑喉镜达血管瘤处，可从最隆起处注射再根据肿物大小各部位分散刺入，每次打入不超过1～1.5 mL药液。肿物根基部可将自制针头弯曲后刺入可保证瘤体整体药液作用发挥最大效果。当瘤体黏膜泛白变韧可停止注射，针头拔出后出血处可采用提前准备的肾上腺素棉片按压片刻即可止血满意。每次注射博来霉素剂量不超过1.5万U。术后辅以布地奈德雾化消肿，密切关注患者呼吸，发热，手术部位疼痛及时记录是否有不良反应情况。术后第2天、4天查喉镜记录注射处是否有糜烂、破溃和是否有声带固定等情况。术后15 d复查喉镜查看血管瘤消退情况，为保证用药最大起效时间和降低博来霉素多次注射药物副作用，两次注射治疗间隔以15～20 d为宜。

1.3 观察方法 疗效判定标准：主要根据喉镜来评价疗效，参照《实体瘤治疗疗效评价标准-RECIST》[3]评价指标：①治愈：瘤体消失，黏膜颜色无异常，随访半年无复发；②显效：瘤体缩小小于50%，形态与功能明显改善；③有效：瘤体缩小<50%，瘤体周围黏膜颜色变浅；④无效：经过多次治疗后，瘤体无明显缩小或继续增大。效果满意：第一次注射后15天复查喉镜瘤体消失或瘤体缩小>50%例数总和。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组一次性治愈9例(45%)、显效7例(35%)、有效4例(20%)、无效0例(0)，效果满意16例(80%);对照组一次性治愈2例(10%)、显效8例(40%)、有效9例(55%)、无效1例(5%)，效果满意10例(50%);两组治愈率及效果满意率比较，P均<0．05；观察组第一次治疗后发生呼吸困难0例、少量渗血4例、发热3例、轻微溃疡0例、气管切开1例，对照组分别为2、9、7、2、2例，两组比较，P>0.05。观察组及对照组治疗次数分别为(1.3±0.336)、(2.5±0.348)次，两组比较，P<0．05；观察组最终治愈20例(100%)，对照组最终治愈17例(85%)、显效2例(10%)、有效1例(5%)，两组比较，P>0.05。

3 讨论

咽喉部血管瘤多为海绵状血管瘤，临床上划分为静脉畸形，占血管畸形的绝大多数[4]。血管畸形在胚胎发育即存在血管发育异常，其血管内皮虽然结构正常，但弹性纤维层的缺如使其一直呈囊状向周围生长[5]，早产儿及低体质量新生儿发病率更高[6]。咽喉部海绵状血管瘤表面光滑，局部隆起或结节样凸起黏膜表面，呈暗紫色或紫红色，往往没有特性临床表现。该病为发展缓慢的良性病变，但却是终生生长形势[7]。血管瘤可生长于人体各个部位，咽喉部总体并不多见[8]，但是咽喉部位隐蔽，很多患者发现时就已生长呈一定规模，一旦瘤体破裂，部位止血困难和窒息有很高的死亡概率。针对于咽喉部血管瘤的治疗并没有标准和指南，临床上采用的方法也是多种多样，包括激光，冷冻，支撑喉镜下等离子消融和硬化剂注射以及更早采用的喉裂开手术。但就安全性，疗效和对患者的损伤康复综合考虑，目前临床大多采用瘤内硬化剂注射为主。硬化剂的选择也是多种，现采用平阳霉素[9]，博来霉素[10]和聚桂醇[11]都在临床取得不错的效果。聚桂醇价格高于前两者，目前也没有研究确切表明其效果高于平阳霉素和博来霉素，所以就价格原因往往不作为首选。我科之前也常选择平阳霉素治疗血管瘤，疗效得到肯定，但近些年国内平阳霉素一直缺货，越来越多的医院选择博来霉素治疗血管瘤而且达到满意效果。

博来霉素为含多种糖肽的复合抗生素，其能与金属离子形成复合物后产生超氧使DNA链断裂，干扰了DNA复制，作用G2期细胞，阻止肿瘤的生长繁殖，瘤内注射后可使血管瘤萎缩纤维化[12]。但博来霉素不具有靶向性，注射后瘤内血药浓度很快降低，实际瘤体内作用有限，这也将增加注射次数。但是增加博来霉素剂量又会造成肺纤维化、发热和骨髓抑制的风险增高[13]，咽喉部注射还有造成声带固定的风险[14]，所以安全有效又能减少患者负担痛苦的治疗方法也一直是临床研究的方向。尿素治疗血管畸形疗效确切，在临床上运用已有将近30年的历史。尿素为人正常代谢产物区别于其他硬化剂，可与人体相容，即使大量使用也不会体内蓄积，毒副作用小[15]。尿素治疗血管瘤的机制主要为：①注射后肿瘤迅速脱水产生无菌急性反应，瘤体也随之泛白变韧，待炎症消散萎缩后，就会新生正常结缔组织[16]。②尿素具有可阻止血管瘤细胞增殖的细胞毒性，破坏细胞基质及细胞器酶系统抑制多核苷酸代谢。③高浓度的尿素还可使蛋白多肽链产生改变从而使蛋白溶解变性。④尿素还可使畸形的血管内产生坏死血栓造成管腔闭塞阻止瘤体生长[17]。将两者联合应用目前国内报导较少，我科利用两者各自特性瘤内注射治疗咽喉部血管瘤，目前取得不错的效果，较单独使用博来霉素疗效显著。在本次研究中发现，第一次注射治疗后观察组有9例得到了治愈，瘤体缩小恢复至正常黏膜，对照组中仅有2例治愈，且有统计学差异。体积较大血管瘤需多次注射才能完全治愈，考虑到注射药剂的副作用以及最大程度减轻患者痛苦，提高单次疗效和减少注射次数是血管瘤注射治疗的中心。在注射次数上观察组全部得到治愈，其中最多注射次数为3次，平均(1.3±0.336)次。对照组中有17例治愈，其中最大注射次数为5次，平均(2.5±0.348)次，且有统计学差异，可见两者联合治疗的疗效再次得到了肯定。通过本次研究两者联合的优势为：①尿素和博来霉素联合通过各自不同机制治疗血管瘤效果更佳。②尿素药效温和与博来霉素药液混合，一定程度也稀释了注射博来霉素浓度，减轻注射后的不良反应。③尿素除发挥自身作用使血管瘤脱水纤维化外还可局部形成血栓[18]，这样可使原本没有靶向的博来霉素在瘤体内作用更长时间而不会迅速流向外周血降低药效浓度。④联合运用可使瘤灶缩小，肿胀程度减轻，降低注射后堵塞气道的风险。⑤混合药液安全性更高，注射后瘤体立即呈现浅白色，瘤体变韧降低注射后针孔出血或瘤体破裂风险。⑥最重要是减少注射治疗次数达到效果满意，大大减轻了患者痛苦与经济负担。

总之，尿素联合博来霉治疗咽喉部血管瘤起效更迅速，不良反应少，且注射次数少，最终治愈率高。