佘 君 刘 洁 李佳旻 叶 伶 蒋进军 宋元林

2019年12月底，中国湖北省武汉市首次报告了新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[1]。2020年1月31日，WHO宣布，COVID-19疫情已构成国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)。COVID-19重型患者所占比例>15%。重型和危重型患者的救治是提高COVID-19治愈率和降低患者病死率的重点。

1 临床表现

COVID患者的临床症状包括发热、乏力、干咳，并逐渐出现呼吸困难[2]。少数患者合并有不同程度的咽痛、腹泻症状。严重者在发病1周后可能出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍[3]。患者白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，多数患者CRP和ESR值升高，部分患者可出现转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白水平升高；若D-二聚体水平升高和淋巴细胞计数进行性下降，以及一些炎症因子如IL-1β、IL-1受体拮抗剂(IL-1RA)、IL-6、IL-7、IL-8水平进行性升高，则提示疾病进展[4]。影像学表现早期呈现多发小斑片影和间质改变，以肺外带明显；进而发展为双肺多发磨玻璃影、双肺弥漫性病变或实变[2]。

对于重型和危重型COVID-19患者，需要进行生命体征、神志、血氧饱和度、全身器官功能的观察和评估。动态监测动脉血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、CRP、血糖、凝血功能、D-二聚体、心肌酶谱、肌酶、乳酸、心电图等。若有条件，可行细胞因子、淋巴细胞亚群检测。若患者病情恶化，必要时复查肺高分辨CT，以明确病变范围是否迅速扩大。

2 诊断标准

参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[3]和《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》[5]，重型和危重型COVID-19的诊断标准如下。

2.1 重型 ①呼吸窘迫，呼吸频率≥30 次/min；②静息状态，无吸氧时脉搏氧饱和度≤93%；③paO2/FiO2≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④符合以上任何一条，按照重型管理。或者，虽然尚未到达上述重型诊断标准，有以下情况亦按重型管理病例：肺部影像学检查显示24～48 h内病灶明显进展>50%，年龄>60岁，合并严重慢性疾病包括高血压病、糖尿病、冠状动脉性心脏病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺源性心脏病和免疫抑制等的人群。

2.2 危重型 符合以下任何一条：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需入ICU治疗。

3 治疗措施

3.1 支持治疗 患者卧床休息，维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定；充分保证热量和其他营养素供给，早期给予肠内营养，避免误吸；注意出入液量平衡；治疗基础疾病，预防相关疾病并发症的发生。对于意识清楚的氧疗或呼吸机辅助通气患者，给予必要的心理疏导，避免产生过度恐惧、焦虑、抑郁等心理问题。若焦虑和抑郁不能缓解，可适当给予相应的药物治疗[6]。

3.2 氧疗和呼吸支持 重型患者应当及时给予有效的氧疗措施，使用鼻导管或面罩吸氧，根据血气分析结果调整FiO2；若吸氧后，呼吸窘迫或低氧血症未获改善，可改用经鼻高流量氧疗(HFNC)。

当患者的paO2/FiO2为150～200 mmHg时，可考虑使用无创机械通气，使用前应指导患者使用无创呼吸机时的呼吸方法，提高患者的依从性。吸气压参数应由低值起始缓慢提高，注意人机配合；检查面罩和患者面部的贴合程度，避免面罩漏气过多。密切观察患者使用后的血气分析和生命体征变化。无创通气在一定程度上避免气道开放，减少气溶胶的产生，并可以提供通气支持，以及给予呼气末的正压，有利于肺泡开放，改善氧合。

若危重型患者短时间内病情无改善甚至进行性加重，应考虑行气管插管和有创机械通气，机械通气时宜采用肺保护性机械通气策略，即小潮气量(6～8 mL/kg)、低吸气压力[平台压<30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]、选择合适的PEEP进行机械通气，减少呼吸机相关肺损伤发生。若存在人机不同步，可考虑使用镇静剂和肌肉松弛剂。如paO2/FiO2值无改善，应尝试行俯卧位通气，如条件许可，应保持每天12 h以上俯卧位通气。

若患者疾病恶化，则需考虑使用体外膜肺氧合(ECMO)。在排除禁忌证后，可选择静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)模式，当出现循环衰竭时应判断其原因，以及是否存在心源性休克，以明确是否需要改为静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)模式。

3.3 循环支持 重型和危重型COVID-19患者在呼吸支持时，易发生急性肺源性心脏病，除了实施肺保护性机械通气策略，降低肺循环阻力外，还要关注患者的心肌酶，如肌钙蛋白和(或)脑钠肽(BNP)水平显著升高，需密切监测心功能指标，警惕心源性休克发生。若出现血流动力学不稳定，应保持组织灌注的最低血容量，避免容量过负荷而加重肺损伤，必要时可使用血管活性药物。

3.4 药物治疗 目前尚无治疗COVID-19的特效药物，一些抗病毒药物正在临床一线试用。相关的临床研究正在进行,以明确这些药物对COVID-19是否有效，能否缩短病毒清除时间和病程。

3.4.1 瑞德西韦 瑞德西韦是核苷类药物，具有抗病毒活性。体外和动物模型研究显示，瑞德西韦对中东呼吸综合征(MERS)和急性呼吸窘迫综合征(SARS)有一定治疗作用。《新英格兰医学杂志》报道的第1例美国COVID-19患者，在静脉使用瑞德西韦后，症状有所缓解[7]。目前，该药的随机对照临床研究正在进行。

3.4.2 阿比朵尔 阿比朵尔可通过抑制流行性感冒病毒与宿主细胞的融合来阻断病毒复制，具有一定的类干扰素诱导作用。体外实验显示，阿比朵尔对新型冠状病毒(2019-nCoV)有效。其不良反应主要是恶心、腹泻、头晕、肝损伤。对于一些疑似病例，若2019-nCoV核酸检测呈阴性，但不能除外是否合并甲型和(或)乙型流行性感冒，可考虑使用阿比朵尔。

3.4.3 洛匹那韦利托那韦片 洛匹那韦利托那韦片是洛匹那韦和利托那韦复方制剂(商品名为克力芝)，曾用于获得性免疫缺陷综合征的联合治疗。有研究[8]显示，其用于SARS、MERS治疗有效，但该研究中患者的选择尚存在偏倚，缺乏严格的对照组。洛匹那韦利托那韦片的不良反应较大，消化道症状较明显，包括肝损伤、腹泻、恶心。同时，应避免与辛伐他丁、红霉素等联合使用，目前不推荐使用。

3.4.4 糖皮质激素 糖皮质激素的使用一直存在争议，目前并无循证医学依据支持[9-10]，笔者建议COVID-19疾病早期或轻型患者不必使用。但若出现影像学进展、血氧饱和度明显下降、CRP水平升高时，即常规的治疗不能阻止病情进展，可能出现炎症因子风暴时，推荐小剂量、短疗程使用糖皮质激素。掌握糖皮质激素的使用时机很重要。使用后要密切观察淋巴细胞计数、CRP水平、氧合指数、影像学征象的变化，如改善后可缓慢减量至停药。

3.4.5 血必净注射液 血必净注射液是中药制剂，一项临床研究[11]结果显示，其可降低重症肺炎患者病死率。最近由复旦大学附属中山医院牵头的血必净注射液治疗脓毒症疗效的多中心随机对照研究[12]也证实了其治疗重症肺炎的疗效。但对COVID-19重型和危重型患者的治疗效果，则有待进一步证实。

3.4.6 胸腺肽 胸腺肽可诱导T细胞分化，增加细胞因子生成，增强B细胞抗体应答。主要用于各种T细胞缺陷疾病、免疫低下的治疗和肿瘤辅助治疗。对于重症肺炎，使用胸腺肽，每天1次，连续5～7 d，可以增加CD4+、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值，降低炎症因子水平。

3.4.7 康复者血浆 将含有2019-nCoV抗体的康复者血浆用于治疗早期COVID-19患者为特异性治疗的一种选择。在使用前应检测血浆中保护性抗体滴度。

3.5 随访康复 若COVID-19重型和危重型患者病情逐渐趋于稳定，神志清，氧合改善(paO2/FiO2>200 mmHg)，有自主呼吸，肺部渗出明显吸收，循环稳定(不需要液体复苏和升压药)，可考虑撤去有创机械通气。肺康复是治疗后期的重要措施，应制订个体化方案，包括呼吸肌锻炼、气道分泌物排出、提高运动耐力、改善呼吸困难。

4 治疗相关防护

已有报道显示医务人员被感染，导致整个科室乃至医院工作停滞，所以加强医务人员的防护很重要。在隔离留观病房、隔离病房、隔离ICU等区域救治COVID-19重型和危重型患者的一线医务人员的防护尤为重要。

2019-nCoV的传播途径主要是飞沫和接触传播，气溶胶和消化道传播途径尚不明确。医务人员在诊疗操作过程中应严格遵守科学施救原则[13-14]。

4.1 医护人员防护 ① 做好防护呼吸道传染病的知识储备。② 过度疲劳会降低医务人员的免疫力，建立轮休制度，确保一线医务人员有合理的休息时间。③ 加强医务人员的呼吸道、眼部、手部、身体和其他部位的防护。注意手卫生，推荐使用方法：首先将消毒液清洗手部，戴乳胶手套，随后手套外再使用消毒液清洗；监督穿脱防护用品流程，避免污染。穿戴防护物品流程为洗手—戴帽子—戴口罩—穿防护服—戴手套；脱摘防护物品流程为摘手套—洗手—脱隔离衣—洗手—摘口罩、帽子—洗手；鞋套可配合隔离衣或防护服一起使用，但不建议重复使用。

4.2 接触环境防护 医务人员和COVID-19患者接触的诊室，建议每天进行环境消毒，如：紫外线消毒；使用通风装置或负压病房；使用含氯消毒液在物体表面进行擦拭消毒，但可能会有遗漏；有条件时可使用过氧化氢雾化装置对所有的物体表面进行消毒。

4.3 诊疗操作防护 在获取呼吸道标本、吸痰、气管插管、气管切开、机械通气等可能产生气溶胶或造成血液、体液和分泌物等喷溅的操作时，医务人员须穿戴专业防护装备(personal protective equipment，PPE)：医用防护口罩(N95口罩)、护目镜和(或)防护面罩、手套、护服和鞋套。如果可能接触患者血液、体液、分泌物或排泄物，需戴双层乳胶手套。

原则上不建议使用一些药物的雾化治疗。雾化治疗过程中，患者很容易将病毒以气溶胶的形式呼出。因为目前尚无带有单向阀的雾化装置，即患者可以通过雾化将药物吸入，但呼出时须经过特殊设备过滤，这样既可保护自己，也能保护周围环境卫生。所以应避免雾化治疗污染整个房间，出现潜在风险。

4.4 标本采集和处理 对于上呼吸道标本的采样，通常采用鼻咽拭子，老年患者可联合口咽+鼻咽拭子或抽吸标本。以鼻咽拭子为例：在采光良好的情况下，要求患者头部后仰70°，拭子自鼻孔垂直面部方向插入，擦拭鼻根部。建议不要站在患者正前方，避免患者飞沫喷溅。下呼吸道标本的采样(如深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、支气管镜下肺活组织检查标本)建议使用密闭装置，减少支气管镜等操作。

在COVID-19确诊或疑似患者的标本检测完成后，应对标本进行高压灭菌。医疗废弃物收集桶应标注“新型冠状病毒感染肺炎”，在医疗机构暂存时间不超过24 h，由专用医疗废物运输车转运至最终医疗废物处置单位，并进行集中处置，以防止病毒泄露，确保生物安全。

5 总 结

在COVID-19确诊患者中，重症肺炎患者比例占近20%，不容忽视。目前尚无治疗COVID-19的特效药物，加强支持治疗、积极氧疗和呼吸支持是治疗重点。一些抗病毒药物，如瑞德西韦、阿比朵尔对COVID-19是否有效，能否缩短病程和病毒清除时间，目前正在进行相关的临床研究以明确。糖皮质激素的使用一直存在很多争议，目前尚无循证医学依据支持；血必净注射液对重型COVID-19患者的治疗效果，有待进一步证实。严格坚持科学施救原则，做好在隔离留观病房、隔离病房、隔离ICU等区域救治COVID-19重型和危重型患者的医务人员的防护很重要。