莫带弟，何伟超，张新建，姜碧

（广东省东莞市妇幼保健院，东莞 523112）

肥胖发病率在全球范围内正以惊人速度增长， 严重威胁着世界许多国家和地区的公共健康安全。 过去33 年间，肥胖成年人数量翻了一番以上，目前全球有超过15 亿肥胖成年人[1]。 肥胖是多种慢性疾病的危险因素，包括血脂异常、糖尿病、心血管疾病等[2]。 早产是5 岁以下儿童死亡的主要原因，每年约造成全球276 万新生儿的死亡[3]。 目前研究孕期超重肥胖和不良妊娠结局的报道较多，但少见孕前超重肥胖和早产关系的研究，且多为样本量较少或为病例对照研究， 未见大样本的针对女性孕前超重肥胖和早产关系的专项队列研究。 考虑妊娠初期母体状态对于胎儿妊娠结局的重要影响[4]，本研究以东莞市孕前优生健康检查项目为基础，采用回顾性队列研究，旨在探讨女性孕前超重肥胖和胎儿早产的关系， 以期为早产的预防和研究提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取 2014 年 1 月-2019 年 1 月参加东莞市免费孕前优生健康检查项目的汉族女性为研究对象。 纳入标准： 按要求独立完成问卷调查，签订知情同意书，并在进行检查后怀孕和自然分娩。 排除标准：患有严重器质性疾病、精神性疾病、不良妊娠史和家族史，长期服用影响妊娠的药物者，分娩双胎及以上者,资料缺失严重者。

1.2 研究设计 2010 年4 月国家启动免费孕前优生健康检查项目，为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇提供免费体检，包括健康教育、病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等。 东莞市进一步将免费孕前检查的对象范围扩大对具有本市户籍的育龄夫妇。 本研究以该项目为基础，采用回顾性队列研究方法，通过东莞市免费孕前优生健康检查系统， 获得 2014 年 1 月-2019 年 1 月参加检查且已追踪到妊娠结局的女性名单，根据纳入和排除标准筛选研究对象，并收集其基础资料、影响因素、妊娠天数及妊娠结局情况。 为减少失访情况，将孕前健康检查系统数据与东莞市出生证系统数据进行核对，核实所有对象妊娠结局情况。 将全部选定的研究对象，以 BMI≧24 者设为超重肥胖组，BMI＜24者设为对照组。考虑两组研究对象年龄等基线资料均衡性较差， 运用倾向性评分方法（Propensity Score Matching, PSM） 对人口学变量进行匹配，获得匹配后资料。 对匹配前的资料和匹配后的资料，均分别采用不调整和调整基线资料两种方法，共建立4 种模型，分析孕期超重肥胖对胎儿早产及妊娠天数的影响，并验证结果的稳定性。

1.3 研究指标 (1)基础资料：包括年龄、户籍、文化程度、生育史和体质指数。 (2)影响因素：结合既往文献[5-8]，收集可能影响早产的潜在因素，包括流产史、被动吸烟、节育器、饮酒、素食主义、工作接触放射线、工作接触持久性有机污染物(POPs)、乙肝病毒感染、生殖道感染。 (3)妊娠天数：记录具体的出生时间，即从末次月经的第一天,到分娩的时间。以妊娠天数不足37 周或259 天，定义为早产[3]。

1.4 统计分析 统计分析选用SAS 9.3； 基线资料描述性分析采用均数±标准差()和百分比(%)，组间比较采用t 检验和χ2检验； 调整基础资料和影响因素,采用多元线性回归探讨孕前超重肥胖和妊娠天数的关系,采用Log-binomial 回归探讨孕前超重肥胖对胎儿早产的相对危险度(relative risk,RR)，并进行亚组分析；选用SPSS 23.0 进行PSM 验证结果稳定性， 以超重肥胖组为标准，1：1 选择相匹配个体作为对照，匹配条件为“年龄、户籍、文化程度、生育史”等4 个变量，卡钳值设定为0.005。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基础资料比较 本研究共收集符合标准的研究对象19624 例。 其中超重肥胖者1888 例，非超重肥胖者17736 例，两组在年龄、户籍、文化程度、生育史、流产史、节育器使用史、素食主义、乙肝病毒感染等方面均有显著性差异(P＜0.05)，提示两组之间基础资料不均衡。 以超重肥胖组为参照组，进行1:1 倾向性评分匹配，共匹配成功1701 对，匹配后除素食主义一项外,其余资料均未见显著性差异(P＞0.05)，匹配效果较好。 见表1。

2.2 研究对象超重肥胖对妊娠天数影响的定量分析 分别对未匹配和PSM 资料采用多元线性回归，探讨超重肥胖对妊娠天数的影响。 对全部样本资料分析结果显示，无论是否调整基础资料，超重肥胖可缩短妊娠天数(P＜0.05)；但对PSM 资料进行分析，则未发现统计学意义(P＞0.05)。 见表2。

2.3 研究对象超重肥胖对早产影响的定性分析(HR 95%CI) 进一步按妊娠天数将研究对象分成早产和非早产组， 采用Log-binomial 回归模型探讨孕前超重肥胖和胎儿早产的关系。 结果显示，对于全部样本资料和PSM 资料， 无论是否调整基础资料，超重肥胖均是导致早产的危险因素(P＜0.05)。见表3。

2.4 研究对象超重肥胖对早产影响的亚组分析分别对全部样本和PSM 资料， 根据研究对象基础资料和影响因素进行亚组分析，结果发现，除年龄31-35 岁、高中中专学历、被动吸烟、节育器使用史、饮酒、乙肝病毒感染、患生殖道感染等7 个亚组外，其余15 个亚组，均发现超重肥胖导致早产发生率增加；两组资料的亚组分析结果相一致，模型较稳定。 见表4。

3 讨论

本研究旨在分析女性孕前超重肥胖和胎儿早产的关系，结果发现，女性孕前超重肥胖可使胎儿早产发生率增加；进一步亚组分析发现，女性孕前超重肥胖和胎儿早产的关系， 可能不受基线资料的影响。 本文的创新点在于，探讨了女性孕前超重肥胖与胎儿早产的关系， 为从孕早期控制体重和预防早产提供支持和依据；队列研究的前瞻性，减少了回忆偏移， 并可以探讨女性孕前超重肥胖和胎儿早产发生的因果关系； 充分考虑了人口学资料和行为习惯等因素的影响， 采用Log-binomial回归对混杂因素进行控制； 鉴于超重肥胖组和非超重肥胖组基线资料差异较为明显， 进一步采用PSM 平衡基线资料后，对结果进行验证。 最终，多因素分析、PSM 分析结果均提示，女性孕前超重肥胖可能是胎儿发生早产的危险因素。 亚组分析中，大多数亚组分析结果均发现超重肥胖均会导致早产发生率增加， 且分析结果在全部资料和PSM 资料中一致。 少数亚组未见统计学差异，可能与这些亚组样本量较少有关，尚需进一步研究予以证实。

早产是一个及其复杂的过程， 其发生和发展受到多种因素的影响。 本文发现孕前超重和肥胖是早产的危险因素， 这与国外近期的研究结果一致[9,10]，并与目前普遍认为的孕期超重肥胖增加早产风险的观点相呼应。 妊娠期高血压、先兆子痫、高血脂、糖尿病均是早产的危险因素[11,12]，而孕前BMI 对妊娠期高血压、先兆子痫、高血脂、糖尿病等妊娠期疾病存在显著影响[13,14,15]。 此外，孕前超重或肥胖还是包括血栓栓塞、 败血症、 急性肾功能衰竭、 产前出血等在内的诸多严重孕产妇疾病发病风险增加存在显著相关[16]。 还有研究发现，肥胖女性生殖道感染等疾病患病率会显著增加， 妊娠期生殖道感染己被证明会破坏免疫平衡， 引发蜕膜绒毛膜炎、宫内感染、胎膜早破[6]。 可能由于上述多种因素的协调作用， 女性孕前超重肥胖导致多影响妊娠结局的疾病发生，改变了机体内环境，从而导致早产等不良妊娠结局。 此外，本文还探讨了女性孕前超重肥胖和胎儿妊娠天数的关系， 对全部样本进行分析发现， 女性孕前超重肥胖可导致胎儿妊娠天数缩短；PSM 资料分析结果也为负向作用，但差异未见统计学意义，可能与PSM 资料样本量相对较小有关，尚需进一步研究。

表1 研究对象PSM 前后基础资料比较*n(%)

综上所述， 本研究探讨了女性孕前超重肥胖与胎儿早产的关系，并采用队列研究、多因素分析和倾向性评分匹配减少偏移，增加了结果可信度。女性孕前超重肥胖可导致胎儿早产发生率增加，应充分利用孕前检查、产前检查等机会，加强宣传教育，提倡孕前进行适当的体重管理，并加大危险人群检查力度，减少胎儿早产情况的发生，提高我国出生人口素质。

表2 研究对象超重肥胖对妊娠天数影响情况的分析(B95%CI)

表3 研究对象超重肥胖对早产影响情况的分析(HR 95%CI)

表4 研究对象超重肥胖和早产关系的亚组分析