史黎炜 曹 旺 肖 月 邱英鹏 赵 琨*

螺旋断层放射治疗系统(tomotherapy，TOMO)属于造价、维护及应用成本昂贵的高端医用设备，需要进行科学的成本测算，支持TOMO设备配置及临床应用管理决策[1]。本研究利用作业成本法(activity based costing，ABC)，对我国东部、中部和西部地区共5家公立医院实际应用TOMO开展鼻咽癌和宫颈癌放射治疗进行成本测算，为探索公立医院大型医疗设备投入和运营管理提供实证依据，也为合理制定价格政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据资料

收集我国东部、中部和西部的5家公立医院TOMO及使用量最大的直线加速器设备临床使用成本数据，将5家医院分别定义为A医院、B医院、C医院、D医院和E医院。采用自制数据调查表收集医院TOMO及直线加速器实际应用成本数据调查表各5份，调查内容包括2018年1-12月放射治疗服务开展情况、设备、人员、耗材和设备临床使用成本情况数据。

1.2 研究方法

通过文献回顾了解TOMO放射治疗流程并结合专家咨询确定成本测算模型，针对TOMO和直线加速器设计成本调查问卷，采用ABC对5家公立医院实际应用TOMO和直线加速器开展鼻咽癌和宫颈癌放射治疗进行成本测算。

1.3 作业成本法(ABC)

医疗服务成本是指在提供医疗服务过程中所消耗的物化劳动和活劳动总和的货币表现[2]。价格是公立医院收费的依据，是国家及地方在当前医疗服务收费价格制度下，对某个诊疗服务项目建立的收费标准[3]。价格确定应以成本为依据，但在实际操作中，部分成本难以准确测算和反映[4]。

采用ABC根据放射治疗操作流程确定作业链，测算TOMO放射治疗成本。ABC是将间接成本和辅助资源更准确的分配到作业中的一种成本计算[5]方式，其基本原理为“产品消耗作业，作业消耗资源”[6]。以放射治疗次数作为成本分配的基础，通过放射治疗流程进行作业分析，将其分为3个阶段：①划分放射治疗作业，确定作业链；②归集资源，确定资源成本库；③根据成本动因，将资源分配至作业。测算流程见图1。

1.4 成本测算公式

图1 成本测算流程图

(1)单位成本。单位成本(C)指应用TOMO对一例患者进行一次放射治疗的成本，由单位固定成本(Cf)和单位变动成本(Cv)构成，其计算为公式1：

式中Cf=C设备折旧+C设备维护+C运营成本+C其他成本；Cv=C耗材成本+C人力成本+C检查检验。各项成本的计算公式见表1。

(2)总成本。鼻咽癌和宫颈癌放射治疗总成本分别为：①鼻咽癌患者单次疗程成本=放射治疗次均成本×鼻咽癌患者平均放射治疗次数；②宫颈癌患者单次疗程成本=放射治疗次均成本×宫颈癌患者平均放射治疗次数。

(3)医疗机构年最低照射次数。医疗机构年最低照射次数=固定成本÷(当地次均放射治疗收费标准-次均放射治疗成本)。

2 结果

2.1 次均成本和人均成本

在医院放射治疗当前定价和收费机制下，TOMO进行放射治疗次均成本约为5 200元(2 982.35～8 401.05元)。不同病种患者治疗次数不同形成治疗成本差异，如鼻咽癌和宫颈癌每个疗程放射治疗分别约为33次和25次，单疗程放射治疗平均成本分别为17万元和13万元。

同类肿瘤治疗TOMO单次放射治疗成本同样存在显著的医院间差异，其主要受开机效率、单位人力成本和不同地区耗材采购价格差异影响。本研究的5家医院中D医院次均放射治疗成本显著高于其他医疗机构，同一地区的不同医院次均放射治疗最大成本差距为2 900元。各医院TOMO放射治疗次均成本见表2。

表1 单位成本计算公式

表2 各医院TOMO放射治疗次均成本

TOMO与普通直线加速器应用成本存在差异。每家医院的TOMO放射治疗次均成本高出该院用量最大的直线加速器约1 000元，按照宫颈癌每疗程放射治疗25次或鼻咽癌每疗程放射治疗33次计算，TOMO次均成本比普通直线加速器约高2.5～3.3万元。高出部分主要是由于TOMO设备购置平均单价为4 000万元，为其他直线加速器的2倍，且年维护费为500万元，普遍高于其他直线加速器的年维保费用。各医院TOMO和普通直线加速器次均放射治疗成本比较见表3。

表3 各医院TOMO和普通直线加速器次均放射治疗成本比较(元)

2.2 TOMO与直线加速器设备放射治疗成本构成情况

(1)TOMO放射治疗次均成本包括固定成本和变动成本。前者主要包括设备折旧、设备维护、运营成本及其他，后者包括耗材和人力成本。次均成本构成中，各医院耗材、设备折旧与维护费用在TOMO放射治疗次均成本中所占比例较大(占85%)。设备折旧和维护成本是造成TOMO与其他直线加速器次均成本差异的主要原因。各医院TOMO与直线加速器设备折旧与维保成本比较见图2。

图2 各医院TOMO与直线加速器设备折旧与维保成本比较

(1)机构间成本构成差异。受放射治疗量影响，5家医院设备折旧与维护的分摊存在差异。如B医院年均放射治疗次数较少，次均设备折旧和维护较高。耗材成本则主要受耗材购置价和使用数量的影响，如D医院部分耗材采购单价显著高于其他医院，其耗材成本占放射治疗次均成本的70%。各医院TOMO年均放射治疗次数及应摊设备折旧与维护成本差异见图3。

图3 各医院TOMO年均放射治疗次数及应摊设备折旧与维护

(2)医院TOMO次均放射治疗成本。成本还受不同医院大型设备应用管理要求的影响，如A医院、C医院和E医院开展了TOMO人员培训产生了培训费，B医院、C医院和D医院为TOMO进行了放射治疗室改造，产生了房屋改造费用。不同医院对于参与人员绩效考核标准不同也影响成本的构成，如A医院设备开机效率较高，医务人员工作量相对较大，但绩效考核标准低，其人力成本约为其他医院的25%。各医院TOMO次均放射治疗成本构成见图4。

图4 各医院TOMO次均放射治疗成本构成

2.3 设备经济运行分析

影响医院TOMO放射治疗服务成本回收的首要因素是当地的收费政策及设备开机效率，设备经济运行存在地区间和医院间的差异。5家医院次均放射治疗收费为2 800～6 000元，TOMO进行放射治疗的年均照射次数为4 500～17 000次，其中有2家医院不能收回成本，1家医院基本收支平衡，2家医院能够收回成本。在现行收费政策下，各医院单台TOMO年均放射治疗次数需达到2 410～19 900次，且可收回成本。医院TOMO经济运行分析见图5。

图5 各医院TOMO经济运行分析

3 讨论

本研究对我国东部、中部和西部的5家公立医院TOMO放射治疗成本进行测算，分析放射治疗次均成本和成本构成，判断各医院在当地收费政策下TOMO运营情况。调查发现：①TOMO购置和维护费用高，治疗成本高于普通直线加速器，TOMO与直线加速器放射治疗次均成本相差约1 000余元，鼻咽癌或宫颈癌患者每疗程需要进行20～30余次的放射治疗，每疗程治疗成本高出2.5～3.3万元；②地区间放射治疗成本差异显著，受收费政策影响，不同地区机构间TOMO放射治疗开展情况存在显著差异，次均固定成本受放射治疗服务量影响，部分机构放射治疗服务量较少，造成次均固定成本较高，部分地区耗材采购价较高，导致次均变动成本高；③同一地区不同机构间放射治疗成本存在较大差异。

在收费政策相同的情况下，医疗机构成本核算和医务人员绩效管理，造成放射治疗次均成本与成本构成有所不同。部分医疗机构人力成本显著低于其他机构，次均成本较低。由于购置费、维保费用高昂，TOMO应用成本普遍高于直线加速器。受收费定价政策、医院应用管理等因素影响，存在地区间、机构间的TOMO应用差异，部分医疗机构面临成本难以回收的困境，对技术的合理使用进一步造成影响。

4 结论

医疗机构应强化大型医用设备经济运行管理，从大型医用设备国有资产属性出发，推动公立医疗机构建立完善的设备经济管理制度，强化对设备配置和使用全过程监管管理，规范成本运营分析，从资产投入产出效益角度推动设备的监管管理[7]。

加强大型医用设备成本分析是强化医疗服务运营优化管理的重要内容，规范TOMO等大型医用设备成本测算[8]。医疗卫生管理部门应规范大型医用设备的成本核算管理，鼓励医疗机构利用ABC等方法建立标准化成本测算流程[9]，确定成本项目定义，建立规范测算公式，统一对折旧及运营管理等项目测算处理的要求[10]。