张依，王文俊，杨安怀

武汉大学人民医院，湖北武汉430060

先天性白内障是指出生前后即存在的，或出生后才逐渐形成的先天遗传或发育异常的白内障，约占全球儿童致盲性疾病的10%[1]。受儿童眼球结构和发育的影响，如其不能得到早期的诊断和治疗，必然会导致形觉剥夺性弱视的发生，甚至是失明[2]。及时予以手术干预是预防儿童形觉剥夺性弱视的重要措施。目前，传统的手术治疗采用连续的环形撕囊(CCC)后吸除晶状体皮质、后囊切开及前段玻璃体切除[3-4]。由于儿童晶状体及眼球结构的特殊性，传统手术方式操作过程复杂，并发症多[1]。近年来，经透明角膜入路的玻璃体切割术提供了一种治疗先天性白内障的新思路。本研究观察了经透明角膜入路的23G玻璃体切割术治疗先天性白内障疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月～2019年10月武汉大学人民医院收治的先天性白内障患儿15例，其中双眼白内障患儿11例(男6例、女5例)、单眼白内障患儿4例(男2例、女2例)，共26眼。15例患儿的晶状体混浊类型包括全白21眼、后囊下型3眼、皮质性混浊2眼，未见核型混浊类型。患儿年龄2～36个月。15例患儿中，2例有早产和(或)吸氧史但未发现早产儿视网膜病变征象，2例合并斜视，3例合并原始永存玻璃体增殖症，1例合并眼球震颤和虹膜残膜。患儿均接受经透明角膜入路的双囊膜切开+晶状体切除及抽吸术+前段玻璃体切除。所有患儿术前扩瞳检查均发现晶状体混浊影响视轴，同时眼部B超检查排除视网膜脱离及眼部占位病变等。

1.2 经透明角膜入路的23G玻璃体切割术手术方法 在手术室无菌条件下，患儿全麻满意后，常规消毒铺巾。术前充分散瞳，若术中瞳孔直径<6 mm，可用0.1%盐酸肾上腺素滴眼和(或)前房注射进行扩瞳。在4点方向引入前房灌注针，10点方向用15°穿刺刀作透明角膜切口，引入23G玻璃体切割头，设置最大切割速率为1 500 次/分，最大吸力为400 mmHg，进行晶状体前囊膜切开、晶状体吸除，如前房有残余晶状体皮质，可交换灌注针及23G玻璃体切割头位置后进行充分吸除，随后进行前囊膜后及周边囊膜抛光，最后进行晶状体后囊膜切开，切除前段玻璃体，切开的后囊膜直径要小于前囊膜。≥2岁患儿手术一期植入折叠式人工晶体(IOL)，<2岁患儿在年满2岁后二期植入IOL。术毕，指测眼压正常后，结膜下注射庆大霉素和地塞米松消炎针。术后常规使用典必殊、可乐必妥及金因舒眼水，2周内逐渐停药。未植入IOL的患儿术后进行屈光矫正及弱视训练。

1.3 疗效观察 观察并记录手术完成情况、术中及术后并发症发生情况，维持视轴区透明，尽早行屈光矫正及弱视训练。术中观察前房的稳定性、虹膜脱出、和囊膜撕裂的发生率情况。术后1周内观察角膜水肿、虹膜嵌顿、前房纤维素渗出情况。术后1周后定期随访期间，观察患儿角膜散光、瞳孔变形、瞳孔区IOL表面色素沉着、角膜切缘混浊、视轴混浊、IOL移位、继发性青光眼、黄斑水肿、继发性纤维膜及视网膜出血和脱离等并发症情况。

2 结果

患儿均完成经透明角膜入路的23G玻璃体切割术。26眼术中发生1眼前房不稳定和虹膜脱出。26眼术后1周内有1眼出现前房纤维素渗出，并于1周内症状消失；术后1周后出现1眼角膜散光、3眼瞳孔区IOL表面色素沉着和2眼角膜切缘混浊。15例患儿均无明显视轴混浊、IOL移位、继发性青光眼、黄斑水肿、继发性纤维膜及视网膜出血和脱离等并发症出现。

3 讨论

先天性白内障是全世界儿童可治的眼盲性疾病之一[5]。目前，普遍认为治疗先天性白内障较为理想的手术方法为晶状体前囊CCC后利用超声乳化仪进行晶状体吸除，后囊切开同时联合前端玻璃体切割仪行前段玻璃体切除[2，3，6]。但是，该手术过程中需要变换手术模式，手术操作过程复杂，且超声乳化抽吸术的侧切口至少2 mm甚至更大[1]，易导致前房不稳定，术后容易发生散光，甚至增加了角膜混浊、虹膜脱出、虹膜脱色、眼内感染等并发症的发生率。同时，由于婴幼儿囊膜不同于成人，弹性较大，很难控制手动撕囊的大小、形状和方向，撕囊易向周边延伸，容易出现囊膜撕裂，影响后期IOL植入。多名研究学者[7-8]证实，手动晶状体前囊CCC通常是5岁或6岁以上儿童较好的选择，而玻璃体切割机进行环形囊膜切开具有抗囊膜径向撕裂作用，是5岁或6岁以下儿童最佳的选择。因此我们需要开展一种适用于年幼儿童眼球结构特点的手术模式。

随着玻璃体切割技术如火如荼的开展，它也逐渐被应用于先天性白内障的手术治疗，常见的玻璃体切割术治疗先天性白内障的手术入路为前入路(经角巩膜缘或经透明角膜)和后入路(经睫状体平坦部)。MIAO等[9]通过研究发现，对于婴幼儿双眼白内障手术，与后入路相比，前入路手术并发症少，对于无合并眼后段异常的婴幼儿推荐前入路手术。目前，应用于临床的常见的治疗先天性白内障的玻璃体切割头有三种规格：20G(0.9 mm)、23G(0.6 mm)和25G(0.5 mm)[1,10-12]。20G玻璃体切割头对于6个月以下婴儿来说，切口大，容易造成插入部位的角膜混浊，损伤角膜内皮细胞，且容易引起囊膜破裂、虹膜脱垂等问题，如果切口太大，甚至需要缝合[12]。25G玻璃体切割头进行晶状体切割及皮质吸除的效率低，前房的可控性差，手术时间增加[11]。而23G玻璃体切割头介于25G和20G之间，进行晶状体切割和皮质吸除的效率大于25G，质地接近于20G，可控性增加。对于婴幼儿患者来说，23G玻璃体切割头需要的切口小，前房操作稳定，且术中出血少，术后并发症率低[10]，因此常规的先天性白内障手术，我们更倾向于选用经透明角膜入路的23G玻璃体切割术。

后发性白内障是婴幼儿白内障手术最常见的并发症，同时也是术后儿童视力受损最重要的原因。为防止晶状体后囊混浊，需要切开后囊，同时切除前段玻璃体，且后囊切开的直径要小于前囊。由于婴幼儿前囊和赤道部的晶状体上皮细胞增生活跃，残留的晶状体上皮细胞被包裹在前后囊形成的闭合囊袋内，才能在术后长期保持视轴区透明，为患儿的术后屈光矫正和弱视训练提供保障[13]。术后尽快矫正无晶状体眼状态是获得较好视力的另一重保证。一种选择是植入IOL，推荐在2岁以上有足够囊膜支持的儿童患儿中植入IOL[5]。考虑到婴幼儿眼轴长度和角膜曲率在该时期变化迅速，几乎不可能植入准确的IOL度数，根据儿童的年龄进行IOL屈光度数的矫正是一种可以接受的方法[5]。对于不能一期植入IOL的婴幼儿，术后进行戴镜矫正及科学进行弱视训练是必要的。

本研究入选患儿均≤3岁，符合婴幼儿眼球结构特点，且入选患儿的晶状体混浊类型绝大多数为乳白色软核，23G玻璃体切割头足以满足晶状体切割及皮质吸除的效率。我们采用透明角膜入路，玻璃体切割头和灌注针可以交换位置，便于彻底清除残存的晶状体碎屑，避免继发性青光眼的发生；在囊膜的处理上，采用双囊膜切开的方法，具有抗囊膜径向撕裂的作用，使术中发生囊膜撕裂的风险降低，便于IOL植入，同时形成的闭合囊袋，可以封闭前囊膜后或赤道部的晶状体上皮细胞，降低视轴混浊的风险。术中要注意控制玻切头的方向，避免吸到虹膜，减少对虹膜的干扰，可避免瞳孔区色素沉着，术后瞳孔变形，为患儿提供了清晰的视轴，便于术后患儿进行屈光矫正及弱视训练。本研究中，术中出现的前房不稳定和虹膜脱出，与该患儿术中一期植入IOL相关。因此植入IOL时，我们应该尽可能选择1.8 mm角膜穿刺刀作“Z”形角膜隧道口，这样可增加角膜的密闭性，降低前房不稳和虹膜脱出并发症出现的风险，同样也可以避免角膜散光和角膜切缘混浊的发生。对于未能一期植入IOL的患儿，术后要严格随访观察，每次随访要进行眼科评估、屈光矫正和弱视检测，根据检查结果佩戴合适的框架镜或角膜接触镜进行屈光矫正，防止无晶状体状态下继发性青光眼的发生和视觉不良后引起的弱视。我们同时要注意手术时间的控制，长时间的骚动眼内环境，容易增加术后炎症反应的风险。

综上所述，经透明角膜入路的23G玻璃体切割术治疗先天性白内障，术后前房渗出少、炎症反应轻微，并发症少，是值得推荐的手术方式之一。但本研究样本少，随访时间短，婴幼儿配合检查能力差，因此仍需要大样本、长期随访及有效配合才能确定其临床疗效。