骨折是一种常见的临床创伤性疾病，根据美国的流行病学分析，美国每年骨折发生概率大约为2.7%1。骨骼在人体中是少数的几种拥有完全修复能力的组织之一，骨折的愈合总体上分为三个时期，分别是血肿炎症机化期，原始骨痂形成期和骨折改造塑形期。即使骨骼拥有着很强大的修复能力，但是仍然有大约10%左右的病人在骨骼愈合过程中出现并发症，导致骨骼延迟愈合，对病人和医疗系统带去心理的伤害和经济上的损失1。

在本文中，我将简述骨骼愈合的危险因素，这些因素会导致骨骼延迟愈合或愈合不良，最终导致骨骼畸形。

骨折创面过大，或者十分严重的骨折都会引起骨折愈合不良。研究发现，骨折断端相隔2mm以上会显著影响骨折愈合，其机制被认为是严重骨折可减少骨痂的形成2，3。因此，在治疗严重骨折时，手术者应该尽量对其骨折断端并减少骨缝隙，以保证稳定的骨痂生长1。

很多研究表明，吸烟是骨折不良愈合的危险因素之一。一项荟萃分析显示，吸烟是所有对骨骼愈合有不良影响的因素中最重要的一项4。动物研究显示，烟草中的尼古丁会使血管收缩，减少骨折处的血液供应，并降低骨折处骨痂的强度。骨痂的丧失被认为是吸烟影响骨折愈合的重要机制5-7。同时，通过对比吸烟者和非吸烟者骨折的愈合情况，研究者发现吸烟者有着更长的骨折愈合时间和感染概率;并且在骨折愈合期间停止吸烟可以改善骨折的不良愈合8-10。

与吸烟相比，饮酒对骨折的愈合并没有被广泛的研究，不过很多动物实验证明酒精会影响正常的骨折愈合，比如降低成骨细胞活性，增加氧化应激反应和抑制Wnt信号通路等11-14。

内分泌系统的异常也可以影响骨折愈合。流行病学分析显示，糖尿病病人有着更高的骨折发生率和不良的骨折愈合，可能与糖尿病病人已发生感染有关15，16。与非糖尿病患者比较，糖尿病患者的骨折愈合延迟的概率是前者的3.4倍16。糖尿病影响骨折愈合的机制十分复杂，目前主要认为由于糖尿病患者骨折处成骨细胞与破骨细胞的失衡和异常的I型胶原蛋白合成17，18。除此之外，甲状腺激素也会影响骨折的愈合：研究表示22%的骨折愈合异常的病人有甲状腺功能异常，同时甲亢的病人比甲状腺激素正常的病人有着更高的骨折几率19，20。

有的观点认为药物的使用也会影响骨折的愈合。但是尽管有报道显示双磷酸盐类，狄诺塞麦和非甾体抗炎药等会对骨折有愈合有不良作用，但是现在缺乏更多的证据来支持这个观点21，22。对于药物引起的骨折愈合不良还需要更多的临床研究。

营养不良也被认为是导致骨折愈合不良的因素。根据流行病学调查，钙离子和维他命D缺乏是导致骨骼愈合不良的因素之一23。同时，蛋白质缺乏也会减弱骨痂的强度，影响骨折的愈合24。不过，临床治疗中发现，即使补充了蛋白质，也不能加快骨折的愈合25，说明蛋白质的缺乏可能在骨折愈合不良中并不是主要因素。

不当的治疗方法也会影响骨折的愈合。多次的手法复位可损伤软组织，影响骨折的愈合;不恰当的骨折固定如石膏固定不牢固等，也会影响骨折的愈合。同时患者过早或不恰当的功能锻炼可能使还未完全愈合的骨折遭受再次损伤，影响骨折愈合。

综上所述，影响骨折愈合的因素有很多，包扩骨折的严重程度，吸烟，饮酒，内分泌异常，某些药物的使用，营养不良和不当的治疗方法。对于骨折患者，戒烟限酒，合理的使用药物和补充营养，已经积极配合医生调整体内内分泌的异常可以促进骨折的愈合。同时患者也要尽量在骨折愈合期停止受伤肢体的运动，以减少过早的功能锻炼对骨折愈合的潜在影响。对于临床医生来说，再处理骨折时也要保证骨痂的正常生长，以确保骨折的愈合。同时，临床医生也要关注患者的整体情况。患者可能并不知道自己所存在的危险因素如内分泌异常，营养不良等，这时临床医生应该对患者进行全面的评估，才能制定出最适合患者的治疗策略。

【参考文献】

1 Jha S， Blau JE， Bhattacharyya T. Normal and Delayed Fracture Healing： Symphony and Cacophony. Horm Metab Res. 2016;48（11）：779–84.

2 Claes L， Augat P， Suger G， Wilke HJ. Influence of size and stability of the osteotomy gap on the success of fracture healing. J Orthop Res 1997; 15： 577–584

3 Augat P， Margevicius K， Simon J， Wolf S， Suger G， Claes L. Local tissue properties in bone healing： influence of size and stability of the oste- otomy gap. J Orthop Res 1998; 16： 475–481

4 Santolini E， West R， Giannoudis PV. Risk factors for long bone fracture non-union： a stratification approach based on the level of the existing scientific evidence. Injury. 2015;46（Suppl 8）：S8–S19.

5 Calori GM， Albisetti W， Agus A， Iori S， Tagliabue L. Risk factors contributing to fracture non-unions. Injury. 2007;38S：S11–8.

6 Donigan JA， Fredericks DC， Nepola JV， Smucker JD. The effect of transdermal nicotine on fracture healing in a rabbit model. J Orthop Trauma. 2012;26（12）：724–7.

作者簡介：徐怿琛（1998-），男，汉，北京人，本科，南昌大学

研究方向：医学