夏文静，陈媛媛，林 杰，闫明坤，武一平

脑卒中是目前临床致残率、致死率均较高的脑血管疾病，出血性脑卒中(cerebral hemorrhage，ICH)又称脑出血，其发病率占脑卒中的10%～30%[1]，对比缺血性脑卒中(cerebral arterial thrombosis，CAT)，ICH预后更差，致残程度更严重，病死率更高。脑卒中病人不仅认知功能下降、存在运动感觉功能障碍，还常伴有睡眠障碍[2]。相关研究报道显示，存在睡眠障碍的脑卒中病人功能康复较慢、平均住院日延迟、脑卒中复发率增加[3]。目前鲜有关于ICH病人睡眠障碍的影响因素及睡眠结构改变与预后相关性的研究，本研究就此进行临床研究，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选取2016年9月—2018年12月我院神经内科收治的ICH病人126例作为研究对象，纳入标准：①符合第四届全国脑血管病学术会修订的关于ICH诊断标准[4]；②经头CT检查确诊为首次ICH者；③年龄18～80岁；④发病2周内就诊；⑤美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥7分；⑥无智力、语言理解明显障碍，能独立完成各种量表测评；⑦配合检查并完成随访者。排除标准：①昏迷者；②既往有脑卒中史，除无症状性腔隙性梗死外；③严重的生理及心理疾病；④存在其他脑病病史；⑤存在已知的睡眠疾病；⑥既往长期服用如苯二氮卓类、抗精神病药物、抗抑郁药物等影响中枢神经药物者。

根据匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)分为睡眠障碍组(56例)和非睡眠障碍组(70例)。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 检测方法 采用Nicolet视频多导睡眠仪(美国尼高力)对所有病人进行至少8 h的夜间睡眠全程记录。多导睡眠监测(PSG)研究包括记录脑电图、眼动、口鼻气流、心电图，监测睡眠结构、睡眠呼吸功能等，次日采用仪器自动分析所有的记录数据，由工作人员根据2007年美国睡眠医学会睡眠及相关事件评分手册进行成人睡眠分期。

1.3 观察指标及评定标准 病人神经功能缺损程度采用NIHSS评分进行评估[5]，轻度：0～15分；中重度：16～45分。分数越高提示病人神经功能缺损程度越严重。睡眠障碍采用PSQI进行评估[6]，PSQI>7分为睡眠障碍，PSQI≤7分为非睡眠障碍。预后采用改良Rankin评分(mRS)进行评估[7]，预后良好：mRS评分范围为0～2分，预后不良：mRS评分范围为3～6分。统计睡眠结构中S1、S2、S3睡眠阶段及快速动眼期(REM)、觉醒期(WASO)参数值。比较两组性别、年龄、NIHSS评分、既往史、脑卒中部位、并发症等临床资料，并对NIHSS评分、冠心病、肺部感染及尿路感染进行相关危险因素、睡眠结构与预后的关系进行分析。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、糖尿病、卒中部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，睡眠障碍组NIHSS评分、高血压、冠心病、肺部感染及尿路感染的比例均高于非睡眠障碍组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 ICH病人睡眠障碍影响因素的多因素Logistic回归分析 多因素分析得出NIHSS评分>15分、冠心病、肺部感染及尿路感染为ICH睡眠障碍的危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 ICH病人睡眠障碍影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 两组病人睡眠结构比较 睡眠障碍组S1、WASO比例高于非睡眠障碍组，S2、S3、REM比例低于非障碍组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人睡眠结构比较 (±s) 单位：%

2.4 两组病人预后比较 所有病人于发病后6个月未进行mRS评分判定预后，睡眠障碍组预后良好16例，非睡眠障碍组预后良好45例，两组预后比较差异有统计学意义(χ2=15.89，P=0.00)。

2.5 ICH病人睡眠结构改变与预后的相关性分析 ICH病人睡眠结构中S1及WASO与预后呈负相关，S2、S3、REM与预后呈正相关(P<0.05)。详见表4。

表4 ICH病人睡眠结构改变与预后的相关性分析

3 讨 论

ICH骤然发病且病情严重，容易导致机体神经功能、内分泌功能及免疫功能失调，具有突发性、严重性及难控性的特点，严重影响病人身体和心理健康，导致病人出现恐惧、焦虑等不良情绪，从而降低病人的睡眠质量[8-9]。长时间的觉醒，睡眠压力不断增加，导致觉醒状态不稳定，损害脑高级功能区域。ICH后睡眠障碍的类型主要有失眠、睡眠呼吸暂停、日间嗜睡及不宁腿综合征等。研究表明，睡眠可保证机体体力及精力恢复，且能够使机体各项生理功能稳定而正常地运行[10]。因此，治疗睡眠障碍有利于改善ICH病人预后，而有效治疗方案的制定需明确ICH病人睡眠障碍的危险因素。

ICH后脑细胞释放大量兴奋性氨基酸，导致神经递质代谢失调，如5-羟色胺和去甲肾上腺素等，睡眠-觉醒系统受到不良影响，导致睡眠障碍[11]。相关研究表明，ICH神经功能缺损越严重，发生睡眠障碍的概率越高[12]。本研究结果显示，睡眠障碍组NIHSS评分高于非睡眠障碍组，NIHSS评分>15分是ICH病人睡眠障碍的危险因素，与相关研究报道一致[13]，分析原因可能与ICH病人不宜下床活动，白天较长时间卧床，影响夜间的正常睡眠，致ICH病人出现睡眠节律及结构絮乱有关。相关研究表明，糖尿病病人的睡眠时间少于正常人。冠心病、高血压、糖尿病等心血管疾病与睡眠障碍密切相关，糖尿病可损害多个器官，中枢神经系统的神经递质受到影响，引发自主神经紊乱，进一步诱发睡眠障碍[14]。此外，糖尿病病人会出现夜尿增多、神经痛等并发症从而加重睡眠障碍。合并冠心病的ICH病人夜间极易出现迷走神经兴奋、冠状动脉阻力增高、心肌缺血，冠状动脉血流量不足对机体生理代谢需求无法满足，导致病人常出现阵发性心前区疼痛、胸部压迫性紧缩感，病人频繁觉醒，进而引发睡眠障碍[15]。本研究结果显示，睡眠障碍组高血压、冠心病比例高于对照组，且冠心病是ICH病人睡眠障碍的危险因素。提示冠心病可增加ICH病人并发睡眠障碍的风险。继发感染是ICH常见的并发症，多数ICH病人为中老年人，长时间卧床，容易导致病人出现尿路感染及肺部感染。ICH病人合并感染需服用抗菌药物，使中枢神经系统明显兴奋，引发睡眠障碍[16]。尿频、尿急、尿痛是尿路感染病人常见的不适症状，均可影响夜间睡眠质量。本研究结果显示，睡眠障碍组肺部感染及尿路感染的比例均高于非睡眠障碍组，肺部感染及尿路感染为ICH睡眠障碍的危险因素。提示肺部感染及尿路感染可明显增加ICH病人睡眠障碍的发生率。

睡眠结构中的S3称为深慢波睡眠，具有增强免疫，促进康复及预防疾病的作用[17]。深慢波睡眠减少可对身体及生活质量造成直接影响，其机制为在深睡眠期机体基础代谢较低，合成代谢加强[18]，对能量的储存和新的神经突触联系的建立均有益，影响神经系统的康复，主防御系统的免疫功能得以增强，白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子-α达到高峰，对各个组织器官的自我修复具有促进作用，宿主防御体系得以强化，机体产生抗体的能力得以增强，加快精力及体力的恢复。因此，ICH睡眠结构絮乱，深慢波睡眠期的比例减少，不利于ICH病人预后。本研究结果显示，睡眠障碍组S1、WASO比例高于非睡眠障碍组，S2、S3、REM比例低于非睡眠障碍组。 ICH病人睡眠结构中S1及WASO与预后呈负相关，S2、S3、REM与预后呈正相关(P<0.05)。提示S2、S3、REM比例减少不利于ICH病人预后。

综上所述，NIHSS评分>15分、冠心病、肺部感染及尿路感染为ICH睡眠障碍的危险因素，S2、REM比例减少不利于ICH病人预后。