何晓浩，孙淑霞

脑卒中是常见的颅脑病变之一，具有潜伏期长、发病急骤、致残率高、致死率高的特点[1]。缺血性脑卒中病人局部脑血管病变对机体神经系统功能产生影响，如四肢偏瘫、视力缺损等[2]。由于脑部组织对缺氧状态较敏感，及早有效治疗能减轻病人神经功能损伤程度[3]。因此，“治疗时间窗”的控制是缺血性脑卒中治疗的重要前提，由于目前的医疗现状等原因能在“治疗时间窗”内入院治疗的病人较少，临床治疗中，病人入院治疗时多伴有部分脑部组织不可逆性坏死，神经功能损伤的康复成为临床关注的焦点。随着针灸、推拿技术在缺血性脑卒中病人中的应用，其有效性和安全性也得到认可和肯定[4-5]。但目前对缺血性脑卒中病人康复效果的评估主要依赖于Fugl-Meyer肢体运动功能量表(FMA) 评分、日常生活能力Barthel指数(BI)评分等[6-7]，治疗效果评价缺少了对病人神经中枢的观察。本研究应用功能磁共振成像(BOLD-fMRI)的中枢应答模式对针灸联合推拿治疗的缺血性脑卒中病人进行观察，并分析其与FMA、BI评分等的相关性，旨在明确针灸联合推拿治疗缺血性脑卒中的临床效果以及BOLD-fMRI在缺血性脑卒中康复效果评价中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年6月—2019年7月缺血性脑卒中一侧偏瘫病人30例。纳入标准：①经磁共振成像(MRI)等检查，符合缺血性脑卒中偏瘫诊断标准[8]；②年龄30～80岁；③首次发病，病程1个月之内；④无MRI 检查禁忌证；⑤无认知功能障碍，能配合检查；⑥病人及其家属对本研究内容知情，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病者；②合并其他严重颅脑疾病者；③合并严重高血压者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并癫痫或抑郁等脑功能性疾病者；⑥已进行溶栓治疗者。采用随机数字表法将病人均分为针刺组、推拿组以及联合组，各10例。3组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

表1 各组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[9]，所有病人均予以抗血小板聚集、抗凝、营养脑细胞等基础治疗。针刺组、推拿组、联合组分别予以针刺治疗、推拿治疗、针刺推拿联合治疗(针刺后推拿)。针刺：于病人偏瘫对侧顶颞前斜线上1/5、顶中线、双侧枕下旁线、顶旁边1线及2线处，使用不锈钢毫针(华佗牌30号)待穴位消毒后进行针刺，针与头皮保持15°夹角，快速刺入后使用捻转补泻法进行操作，以每分200 次持续1 min，留针30 min，留针10 min行针1次，疗程为2个月。推拿：病人取仰卧位，使用拿法、揉法、点按法等手法按摩头面部与项部百会、睛明、风府、肩井、印堂、太阳、角孙、风池、阳白、下关、地仓、颊车、迎香等穴位，持续5 min。然后于病人偏瘫侧上肢尺泽、手三里、肩贞、曲池等穴位以及下肢环跳、承山、风市、伏兔、足三里、阳陵泉、委中、解溪、膝眼等穴位，使用振法、摇法、擦法、揉法、滚法等手法进行推拿，持续 10～15 min。推拿时尽量引导病人主动运动，使病人保持呼吸均匀，避免闭气用力影响推拿效果。推拿治疗每次30 min，2 次/日，连续治疗5 d后需休息2 d方可进行下一次推拿治疗，疗程为2个月。

1.2.2 BOLD-fMRI检查方法 3组病人于治疗前后分别进行1次BOLD-fMRI 扫描，病人均于静息状态下进行MRI扫描，无任何任务刺激。采用全身磁共振成像系统(GE 1.5T核)采集所有图像。MRI 数据采集使用GRE-EPI 序列进行采集，参数设置为：回波时间(TE)=30 ms，重复时间(TR)=2 300 ms，FA=90°，视野(FOV)=240 mm×240 mm，30层，层厚=5.0 mm，扫描·矩阵=64×64，体素3.75 mm×3.75 mm×5 mm，每次采集240个时间点。采用DPARSF V 2.1(Data processing：assisl：ant for restingsate fMRI V 2.1)软件对Resting状态和针刺推拿任务态影像学数据进行分析处理。DICOM数据转换成NIITI格式，去除前10个时间点，层时间校准，头动校正，结构像和功能像对齐，功能像数据重采样为 3 mm×3 mm×3 mm，空间标准化，带通滤波(0.01～0.08 Hz)，去线性漂移，计算低频振幅(ALFF)值。数据采集严格按照操作规程及实验设计进行采集；编写受试者指导手册，规范与受试者交流的语言和行为，尽量排除环境、情绪等对受试者脑功能的影响。

1.3 观察指标 ①人口学特征及生命特征对比：身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压。②治疗前后FMA、BI评分变化对比。③治疗后差异脑区ALFF值变化对比。ALFF值与病人运动功能评分的相关性分析等。

1.4 评价指标 ①FMA评分[6]：评价病人运动障碍改善情况，主要针对上下肢肌力、肌张力、腱反射、精细动作及分离动作的评分，满分为100分，最低为0分，分值越高提示运动障碍越小。②BI评分[7]：评定病人日常生活能力改善情况，包括大小便控制、饮食、穿衣、步行等方面，满分为100分，最低为0分。

2 结 果

2.1 各组人口学特征及生命特征比较 各组人口学特征及生命特征资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 各组人口学特征及生命特征比较 (±s)

2.2 各组治疗前后FMA、BI评分变化比较 针刺组、推拿组以及联合组FMA、BI评分在治疗后均高于治疗前，且推拿组、针刺组低于联合组，推拿组低于针刺组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 各组治疗前后FMA、BI评分变化比较 (±s) 单位：分

2.3 各组治疗后差异脑区ALFF值变化比较 3组治疗后中央前后回、左侧尾状核、左侧壳核、左侧苍白球、左侧海马ALFF 值高于治疗前，左侧额上回、左额中回、左楔叶ALFF值低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。且联合组中央前后回、左侧尾状核、左侧壳核、左侧苍白球、左侧海马、左侧额上回、左额中回、左楔叶改变更优(P<0.001)。详见表4。

表4 各组治疗后差异脑区ALFF值变化脑区比较 (±s)

2.4 各组ALFF值与运动功能评分的相关性分析 将差异脑区ALFF值与运动功能评分进行Pearson相关性分析显示：中央前后回、左侧尾状核、左侧壳核、左侧苍白球、左侧海马ALFF 值与FMA和BI评分呈正相关(r>0，P<0.05)，而左侧额上回、左额中回、左楔叶与FMA和BI评分呈负相关(r<0，P<0.05)。详见表5。

表5 各组ALFF值与运动功能评分的相关性

3 讨 论

传统观点认为，脑卒中所造成的神经系统损伤大部分是不可逆的，因此，对病人术后的康复治疗主要集中在基本功能恢复上[10]。而最近有研究表明，即使脑组织受损后仅残存5%的健康神经纤维，亦能恢复部分肢体行动能力，而存有超过40%以上的神经组织则基本可以恢复至原先正常水平[11-12]。偏瘫是运动神经元受损导致肢体活动不受控制，其肌肉组织协调失效，引起以偏瘫侧肌张力增高为特征的运动功能障碍，通常需要进行长期的康复治疗刺激受损神经，从而促进肢体功能的恢复。有研究表明，针灸、推拿通过穴位刺激大脑中的感觉神经，改善脑部血液流动，促进脑部循环，恢复脑区域缺血、缺氧，促进感觉神经的恢复；推拿主动运动引导促使大脑进行功能重组来补偿运动功能缺失[13-15]。随着对针灸推拿研究的不断深入，发现针灸、推拿在刺激缺血脑组织神经元生长方面具有一定成效，但是单一针刺或推拿治疗效果并不理想。

脑BOLD-fMRI是血氧水平依赖成像技术，其原理是利用磁振造影来测量神经元活动所引发的血流动力的改变，可直观显示脑卒中和针刺所致大脑皮层的功能区活动情况以及神经纤维束损伤[16-17]。由于BOLD-fMRI的非侵入性、没有辐射暴露问题、较为广泛的应用技术优势等，其已广泛应用于脑的基础研究和临床治疗，可以对脑功能激活区进行准确定位。利用静息态BOLD-fMRI还可以研究不同脑区之间的功能相关性，脑部在静息状态下自发的低频活动同步化现象，其广泛存在于听觉、视觉和工作记忆系统内[18]。但目前尚鲜见关于BOLD-fMRI在针灸、推拿联合治疗缺血性脑卒中康复效果评价的报道，本研究采用BOLD-fMRI对针灸推拿联合治疗的缺血性脑卒中病人脑区进行观察，旨在明确其治疗效果，并为临床脑卒中康复中枢机制提供有效的参考依据。

本研究发现，针灸、推拿联合治疗缺血性脑卒中病人后FMA和BI评分均明显提高，而针灸、推拿单一治疗的效果与联合治疗比较差异有统计学意义，提示联合治疗的临床疗效更显著。大脑基底节区是躯体感觉、运动神经中枢，负责维持骨肌张力，协调肌群运动，若基底区受到损害，肌肉紧张力减低，就会出现感觉、运动等功能障碍[19]。本研究采用BOLD-fMRI对3组病人观察后发现，治疗后中央前后回、左侧尾状核、左侧壳核、左侧苍白球、左侧海马ALFF值增高，而左侧额上回、左额中回、左楔叶ALFF值降低，且联合组病人治疗后变化更显著。说明治疗后脑卒中偏瘫病人参与基底节区神经细胞活动的各脑区活动加强，促使脑部病灶区域缺血缺氧情况得到改善，病人肢体功能有所康复，功能持续性恢复，其他运动皮质区的ALFF值也逐渐降低，这与相关研究[20]报道一致。分析其原因主要是针灸、推拿联合治疗相互协作，共同促进感觉神经刺激，在改善脑部血液流动的同时引导促使大脑进行功能重组，来补偿运动功能缺失，进一步提高了治疗效果。而脑区ALFF 值的变化是治疗效果在中枢的体现，为了进一步明确脑区ALFF 值变化在缺血性脑卒中病人疗效评估中的价值，本研究采用了Pearson相关性分析法分析了治疗前后存在显著差异的脑区ALFF值与传统FMA和BI评分的相关性，研究结果提示中央前后回、左侧尾状核、左侧壳核、左侧苍白球、左侧海马ALFF值与FMA和BI评分均呈正相关，而左侧额上回、左额中回、左楔叶ALFF值与FMA和BI评分呈负相关。这一结果说明了BOLD-fMRI在缺血性脑卒中病人临床疗效评估中的可行性，另一方面也提示BOLD-fMRI检查脑区ALFF值可以作为缺血性脑卒中病人中枢机制观察的有效手段。此外，本研究还发现针灸推拿联合治疗前后还出现了与运动功能无关的楔叶、岛叶、海马等脑区的激活，提示这些脑区的激活可能与中枢系统损伤恢复过程中的脑功能重塑代偿有关。

但是，本研究尚存在不足之处：①样本量较小，有待进一步扩大样本量深入研究；②研究中的病人均为左侧基底节区为主要病灶的病人，对于脑部神经的研究具有一定局限性，是否适合所有脑部神经的治疗尚未可知，需进一步探讨研究。

综上所述，针刺联合推拿治疗脑卒中偏瘫病人的临床疗效优于针刺、推拿单一治疗，且BOLD-fMRI的ALFF值与病人运动功能评分密切相关，BOLD-fMRI在脑卒中偏瘫病人治疗中具有较高应用价值。