孙国兵，陈 延，宋 林，黄 敏，郭珍立

脑血管病是我国居民第一位死亡原因，占全部脑卒中的70%以上，其高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率，给家庭和社会带来了沉重的负担[1]。西医强调早期血管再通恢复再灌注治疗，包括超早期血管内介入取栓、静脉溶栓等积极恢复再灌注手段，后续针对不同的TOAST病因分型给予抗血小板聚集或者抗凝、调脂、抗动脉粥样硬化、控制血压等治疗方案[2]。

脑梗死属中医学“中风”范畴，中医学强调辨证施治，其妙在辨，其要在证，风痰瘀阻证是中风常见证型之一，现代中医多强调“痰瘀同治”的方法[3]。全国名老中医凃晋文教授在急性脑血管病方面提出“风、痰、瘀”学说，提倡治疗重在祛风、化痰、活血，辅以平、镇、潜阳治疗。本研究所选中药方为凃教授在半夏白术天麻汤合桃红四物汤经典方基础上，根据其多年临床经验加减所成，具有祛风化痰、活血通络之功效。本研究采用中西医结合治疗中风的临床经验，应用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)评分评估神经功能缺损恢复情况，中医证候积分评价“痰”“瘀”证象，同时采用经颅多普勒(transcranial doppler sonography，TCD)屏气试验检测屏气指数(breath holding index，BHI)评价脑血管储备(cerebrovascular reserve，CVR) 功能，比较治疗前后各项指标的变化，以探讨中西医结合治疗脑梗死的临床疗效和可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年10月—2019年9月在我院住院治疗的急性脑梗死病人90例，符合西医急性脑梗死及中医中风风痰瘀阻证标准。病人均接受宣传教育，具有良好依从性。90例病人随机分为两组。对照组42例，男26例，女16例，年龄(66.31±9.02)岁；观察组48例，男31例，女17例，年龄(64.35±10.78)岁。两组性别、年龄、等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人均自愿加入本研究并签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①首次发病的急性脑梗死病人。②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]急性脑梗死诊断标准，并经头部CT或扩散加权成像(DWI)证实为急性脑梗死。③符合中医关于脑中风诊断，中医辨证参照《中药新药治疗中风病临床研究指导原则(试行)》[5]，辨证为风痰瘀阻证。主证： 半身不遂，口眼歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失；次证：静卧不烦，痰涎壅盛，舌体胖大，边有齿痕，舌暗红，舌下脉络青紫或迂曲、舌有斑点，苔白腻或厚腻，脉弦滑或沉滑。④均于发病后7d内入院。⑤年龄18～80岁。排除标准：①已接受静脉溶栓或急诊血管内治疗病人；②既往有脑卒中病史或冠心病病史，服用阿司匹林或氯吡格雷等其他抗血小板聚集药物者；③合并严重心、肺、肝、肾功能不全；④实验室检查提示凝血功能异常或有明显出血倾向者，血小板计数>450×109/L或<100×109/L；<90 g/L或血红蛋白>169 g/L；⑤有出血史、消化道溃疡或血液系统疾病病人；⑥严重意识障碍、严重精神疾病、痴呆病人。

1.3 治疗方法 所有入选病人入院后参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》给予积极治疗，入院后给予阿司匹林片200 mg，每日1次口服抗血小板聚集，强化他汀类调脂抗动脉粥样硬化，血压管理等三联基础治疗(ASA治疗)，禁用活血化瘀及扩张血管类中成药口服剂及针剂。依据病人病情给予降糖药、脱水剂和抗生素治疗，保持内环境稳定及生命体征平稳。观察组在对照组基础上加服中药汤剂，每日1剂，每次200 mL，分两次早晚口服，连用14 d。以半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减为主，组方：法半夏10 g，天麻15 g，茯苓15 g，白术10 g，橘红10 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，生地黄10 g，赤芍15 g，丹参15 g，川芎10 g，全蝎6 g，甘草6 g。 随症加减：语蹇加菖蒲、远志；纳呆加砂仁；痰多加瓜蒌、陈皮；头痛眩晕加蔓荆子；恶心呕吐加竹茹、赭石；便秘加大黄、番泻叶。

1.4 观察指标

1.4.1 TCD检测BHI评估脑血管储备功能 采用深圳德力凯公司生产EMS-9EB TCD仪，1.6 MHz脉冲探头，参照Aaslid[6]方法进行检测。TCD屏气试验：屏气试验时，受检者取仰卧位，无任何声光刺激，平静呼吸室内空气5 min，观察大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)血流频谱，待流速稳定后冻结记录。病人于自然吸气末开始屏气，30 s末冻结记录。BHI计算公式：BHI=(屏气后MCA平均血流速度-基础MCA平均血流速度)/基础MCA平均血流速度×100/屏气时间[7]。BHI数值越高提示脑血管储备功能越好。

1.4.2 NIHSS、痰证、血瘀证评分及疗效判定标准 治疗前及治疗14 d后评价神经功能缺损程度，依据NIHSS评分，分值越高表明神经功能缺损越严重；治疗前后痰证及血瘀证评分参照国家中医药管理局《中风病诊断与疗效评定标准》[8]进行积分判断。根据NIHSS评分判定疗效，基本治愈：NIHSS评分减少91%以上，无病残，机体功能恢复良好；显效：NIHSS评分减少46%～90%，病残1～3级，临床症状显著改善；有效：NIHSS评分减少19%～45%，病残4～6级，临床症状得到一定改善；无效：NIHSS评分减少<19%或增加，临床症状无明显改善。NIHSS评分越低提示病人神经功能恢复越好。总有效率=(基本治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[9]。

1.4.3 安全性及不良反应 治疗前后检测血尿便常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖，以了解药物对脏器的影响；治疗前后检测心肌酶谱及心电图，了解药物对心脏的影响；治疗前后检查凝血功能以了解药物对机体凝血功能的影响；观察并记录有无过敏、皮肤黏膜出血、胃肠道反应及其他不良事件，包括血尿、消化道出血及梗死后出血转化等。

2 结 果

2.1 两组神经功能缺损恢复、中医证候改善情况比较 两组治疗后NIHSS评分均较治疗前有改善，且观察组NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后中医痰证及血瘀证积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后中医痰证及血瘀证积分降低(P<0.05)。详见表2。

2.2 两组治疗前后脑血管储备情况比较 治疗前两组BHI比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后BHI均有所升高，观察组BHI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组NIHSS评分、中医痰证、血瘀证评分及BHI比较 (±s)

2.3 观察组TCD检测(见图1)

[BHI=(95-76)/76×30×100=0.83] [BHI=(101-66)/66×30×100=1.77]

2.4 两组临床疗效比较 治疗后观察组总有效率为85.42%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.5 安全性分析 观察组有2例治疗初期出现腹泻、解稀便情况，经过饮食调整并坚持服药后症状消失；对照组无不良反应。两组治疗前后血尿常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、心电图等指标无明显变化。

3 讨 论

目前，脑卒中已成为主要的致死致残性疾病，发病4.5 h内静脉应用重组型纤溶酶原激活剂(rt-PA)作为治疗急性缺血性脑卒中循证医学证据最充分的治疗手段，已在世界范围内广泛开展，但其有严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，能接受其治疗的病人比例相对较低[10]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[11]及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》均推荐急性脑梗死超过溶栓时间窗或有溶栓禁忌证不能溶栓的病人，在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d(Ⅰ级推荐、A级证据)，考虑到急性脑梗死病人可能出现的消化道溃疡、出血等并发症，本研究选用阿司匹林200 mg/d作为抗血小板聚集治疗的主要手段。

脑血管储备功能又称脑血管反应性，与脑卒中的发生发展密切相关，有报道证实脑血管储备损害是缺血性脑卒中发生的独立危险因素[12]。脑血管储备功能是指在生理或病理因素作用下，脑血管通过小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩(Bayliss效应)以维持脑血流正常稳定的能力，是脑循环重要保护机制之一。TCD可以实时动态准确检测颅内大血管血流速度变化，TCD屏气试验检测BHI能客观反映病人的颅内侧支循环和血流自动调节功能，在一定程度上反映脑血管储备功能[13]。本研究应用TCD屏气试验检测BHI间接反映中风病人治疗前后脑血管储备变化，以探讨中风中西医结合药物治疗的可能机制。

脑梗死属中医学“中风”范畴，中风是中医四大难证之首，四季均可发病。其基本病机总属肝肾阴虚、阴阳失调、气血逆乱，病理性质多属于本虚标实。肝肾阴虚、气血亏虚为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。病位在心、脑，与肝、肾、脾密切相关。肝藏血，主疏泄，肝失疏泄则全身气机不畅，气滞血瘀；肾藏精；主水主纳气，肾为先天之本，也为各脏腑之本；脾主运化，为后天之本、气血生化之源，脾失健运则痰湿内生。《丹溪心法·中风》有云：“半身不遂，大率为痰”，认为痰湿是中风之本源，“治风先治痰”。实证为主的风痰瘀阻证中风病人痰、瘀合并为患，痰瘀互结交阻，致脑络损伤，发为中风。因此，随着中医学对中风病发病机制的进一步深入研究，越来越多的中医师主张“痰瘀同治”，兼顾健脾祛湿、化痰息风原则。本研究选用半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减方治疗，Meta分析研究发现，本研究应用的半夏白术天麻汤辅助治疗急性脑梗死有助于调节血黏度及超敏C反应蛋白等指标，改善NIHSS评分、日常生活活动能力评分，改善神经功能缺损程度[14]；而桃红四物汤具有调节血清炎性因子水平，改善急性脑梗死病人神经功能的作用[15]。本研究应用的半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减方中，法半夏辛温而燥，燥湿化痰，天麻甘平而润，入肝经，善于平息肝风，二者配伍，长于化痰息风；红花辛温，入心肝经，活血散瘀，共为君药；白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿以治生痰之本，与半夏、天麻配伍，加强化痰息风之效；桃仁苦甘平，活血化瘀；赤芍苦微寒，归肝经血分，善于活血化瘀止痛，又可清痰瘀阻滞之郁热；丹参苦微寒，入心肝经，活血化瘀，通经止痛，与红花配伍，加强活血化瘀之效，共为臣药；橘红理气化痰，使气顺痰消；生地黄清热凉血，养阴生津，佐助赤芍清痰瘀阻滞之郁热；当归辛温，主入血分，力能补血，补中有行；川芎辛温走窜，善活血行血、祛瘀止痛。本方在原经典方基础上加用全蝎这一味虫药，全蝎性善走窜，既平息肝风、又搜风通络，有良好的息风止痉之功，为佐药。有研究发现，全蝎具有抗凝血及溶栓作用，具有治疗急性脑梗死的作用[16]。因此，此方剂各药物联合使用，彼此互补，共同发挥药效，能促进痰化瘀去，气血流畅，经络畅通，达到“祛风化痰、活血通络”之功效。

本研究在西药抗血小板聚集、调脂抗动脉粥样硬化、降压(ASA治疗)基础之上，加用经典方半夏白术天麻汤合桃红四物汤治疗急性脑梗死，研究发现联合治疗可以改善病人脑血管储备功能，神经功能缺损明显恢复，总有效率达85.42%，同时中医证候血瘀证及痰证明显改善，显示了中医药良好的临床治疗效果。经典方在“祛风化痰、活血通络”的同时，能够降低血黏度，有效改善血管内皮功能，增加微血管收缩舒张功能，促进新生血管发芽，改善脑缺血区侧支循环恢复再灌注，可以在以后的基础实验中证实。在整个临床应用过程中未发现有严重不良反应，病人耐受性良好，提示该药方临床应用安全。

中风发病机制复杂，涉及多个环节，需要“鸡尾酒”式疗法，在西药治疗基础上，中医辨证施治，合理应用传统中药，“中西医结合、中西医并重”可能是今后值得探索的一个方向。本研究显示了经典方半夏白术天麻汤合桃红四物汤治疗急性脑梗死的临床有效性和安全性，但由于本研究样本量较少，其确切的疗效及作用机制还有待于进一步的临床多中心、随机、双盲、对照研究加以证实。