董振华，王 静，王明珠，石亚楠，史鑫鑫，陈晓喆，符德玉

随着肥胖在全球呈现出快速流行态势，全球超重及肥胖人群基数已增至21亿人(2013年)[1]，高血压的流行程度也与日俱增。我国成人超重和肥胖率为42.6%[2]，高血压患病率为25.2%，病人已达2.7亿人[3]。肥胖可引起血压升高，增加血压控制难度，还可进一步增加总体心血管风险和全因死亡率。肥胖高血压(obesity-related hypertension，OBH)伴有更严重的代谢紊乱，左心室肥厚程度更显著，需要更加关注，以早期启动防治靶器官损害措施。

活血潜阳祛痰方是基于“血瘀、阳亢、痰浊”基础的组方。本课题组前期研究发现，中心性肥胖高血压病人以痰湿壅盛及肝阳上亢证居多，超过50%兼有血瘀；之后完成的腹型肥胖高血压临床研究显示：左室重构占74.5%，其中肝阳上亢占34.42%、血瘀占68.28%、痰浊壅盛占54.63%，左室重构者痰、瘀比例明显高于无左室重构者，且应用活血潜阳祛痰组方干预3个月后可有效改善病人心肌重构[4]。本试验进一步延长观察周期，观察活血潜阳祛痰方治疗肥胖高血压病人心肌肥厚的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2017年6月—2018年9月收治的肥胖高血压伴左室肥厚病人90例，采用随机数字表法分为两组。其中对照组脱落3例，治疗组脱落4例，脱落率为7.8%，最终83例完成临床研究，其中均对照组42例， 治疗组41例， 两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。所有病人均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组临床资料比较

1.2 诊断标准 根据《中国高血压防治指南(2010修订版)》诊断标准[5]；左心室质量指数(LVMI)以男≥115 g/m2、女≥95 g/m2为左心室肥厚诊断标准[6]。根据《2007中国成人血脂异常防治指南》的诊断标准[7]，腰围以男≥90 cm、女≥85 cm即诊断为腹型肥胖。纳入标准：①门诊或住院的符合原发性高血压1级、2级病人；②腰围：男≥90 cm，女≥85 cm；③超声心动图检查符合左室肥厚诊断标准；④同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①严重的心、肝、肾功能损害及其他系统严重的甚至威胁生命的疾病；②确诊为继发性高血压病人；③确诊为继发性肥胖者；④诊断为肥厚性心肌病；⑤近半年有急性心肌梗死或有明显脑卒中史。剔除标准：①在试验期间未遵循医嘱服用其他有效药物者；②出现严重不良反应或者不良事件者，试验中出现其他严重并发疾病应终止试验者；③未按方案完成的病例，如病人自行退出、失访、依从性差者。

1.3 治疗方案 两组均维持西药规范治疗方案，可选用钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂。治疗组在原西药治疗基础上，加用活血潜阳祛痰方干预；活血潜阳祛痰方由丹参、川芎、钩藤、石决明、玉米须等组成，具有活血化瘀、平肝潜阳、祛痰除湿的功效，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。每4周为1个疗程，共观察6个疗程。

1.4 观察指标 ①形体学指标：体质指数(BMI)。②诊室血压水平。③糖脂代谢指标：血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)等指标均在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中心实验室及生化实验室检测，由全自动生化分析仪(日立7600-110 型)测定。④清晨抽取空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心6 min，分离血清，置于-80 ℃冰箱，检测血清丙二醛(MDA)、血清超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平，试剂盒均购于南京建成生物工程公司，按照说明书进行操作。⑤心脏超声应用美国GE ViVid-7型彩色多普勒超声仪，探头频率2.5 MHz，由专人测量心脏各房室大小及室壁厚度，包括左房内径(LAD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)，以上各测值均显示3个以上心动周期，取3～5次的平均值。LVMI计算采用Penn-Cube公式[8]：左心室心肌重量(LVM)=1.04×[(IVST+LVEDD +LVPWT)3-LVEDD3]-13.6，LVMI=LVM/体表面积(m2)，体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。

1.5 疗效评定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[9]中高血压病评定标准。显效：①舒张压下降10 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa) 以上，并达到正常范围；②舒张压虽未降至正常，但已下降 20 mmHg或以上。有效：①舒张压下降不及10 mmHg，但已达到正常范围；②舒张压较治疗前下降10～19 mmHg，但未达到正常范围；③收缩压较治疗前下降 30 mmHg 以上。需具备其中一项。无效：未达到以上标准。

2 结 果

2.1 两组治疗前后BMI比较 治疗前，两组BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后、治疗6个月后，治疗组BMI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01) 。详见表2。

表2 两组治疗前后BMI比较 (±s) 单位：kg/m2

2.2 两组治疗前后诊室收缩压比较 治疗前两组收缩压比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗3个月后、治疗6个月后，治疗组收缩压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后收缩压比较 (±s) 单位：mmHg

2.3 两组治疗前后诊室舒张压比较 治疗前两组舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗3个月后两组比较差异无统计学意义；治疗6个月后，治疗组舒张压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后舒张压比较 (±s) 单位：mmHg

2.4 两组降压疗效比较 两组降压疗效比较，治疗组总有效率为65.8%，明显高于对照组的50.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表5。

表5 两组降压疗效比较 单位：例(%)

2.5 两组治疗前后LVMI比较 治疗前两组LVMI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，对照组和治疗组LVMI均较治疗前下降，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，治疗组LVMI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后LVMI比较(±s) 单位：g/m2

2.6 两组治疗前后糖脂代谢指标比较 治疗前两组糖脂代谢指标比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗3个月后，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，治疗组FIN、HOMA-IR、TC较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表7。

2.7 两组治疗前后血清氧化应激指标比较 治疗前组间比较，具有可比性。治疗6个月后，治疗组血清MDA低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组血清SOD水平高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组血清GSH-Px活力高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P>0.05)。详见表8。

表7 两组治疗前后糖脂代谢指标比较 (±s)

表8 两组治疗前后血清氧化应激指标比较 (±s)

3 讨 论

在过去的10年时间内，与肥胖相关的心血管疾病在全世界范围内广泛流行，2013年数据评估显示在全球范围内超过10亿人存在超重或者肥胖[10-11]，据统计资料显示，肥胖相关疾病花费占医疗保健总费用的2%～7%(WHO 2000)。同时，高血压的流行程度也不断俱增[3]。2015年公布的《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，截至2012年，我国18岁及以上成年人高血压患病率为25.2%[12]。伴随着城市化进程，不良生活方式(紧张、肥胖、高盐、高脂等)迅速发展，致使高血压靶器官损伤比例逐渐上升。心脏重塑在肥胖病人中经常观察到，以向心性或离心性左室肥厚为特征[13]，并且与心肌功能和舒张期充盈异常的亚临床表现有关[14]，增加了心血管疾病发病率的风险。其他合并症如糖尿病、代谢综合征、肥胖和高血压密切相关，该类病人患左室肥厚的风险很高[15]。有研究显示：高血压病人左室肥厚患病率高达50%，且伴随心血管事件发生率显著增加[16]。因此，降低危险因素、有效控制血压、逆转左室肥厚可显著降低心血管事件和死亡风险[17-19]。

中医学中并无“肥胖高血压”的病名，多归于“眩晕”“头痛”等范畴，属本虚标实之证。肥胖高血压病人多恣食肥甘厚味，或肝气易动，久病兼瘀为常见。王子宽等[20]开展浙江省高血压肥胖影响因素与中医证型流行病学调查，结果发现高血压病人3 975例，其中高血压肥胖病人1 444例，所占比例高达36.33%，其中超重785例，肥胖659例，中医证型以痰湿壅盛型多见，占50.07%。本课题组也曾调研上海地区227例腹型肥胖高血压病人的中医证型分布规律，以痰瘀互结证居多，痰瘀互结证易发生左室肥厚，且冠心病患病率和早期肾损害指标更高[21]。何淑贞[22]发现平肝活血祛痰类中药可降低肥胖高血压人群的体重和血压，并改善代谢紊乱。杨传华课题组提出痰湿壅盛是肥胖高血压发病及靶器官损害的关键因素，并拟用天麻钩藤汤开展系列研究[23-24]。鉴于阳亢、痰浊、血瘀理论开展中医临床研究，皆取得满意的疗效，值得进一步借鉴和探索。

活血潜阳祛痰方是基于血瘀、阳亢、痰浊为基础的组方。本方重用丹参、石决明活血潜阳为君药；辅以川芎、钩藤加强君药的作用；佐以桑寄生滋水涵木，山楂健脾祛痰，玉米须化湿泄浊，引痰浊之邪自小便而去。全方共奏活血化瘀、平肝潜阳、祛痰除湿之效。课题组前期对活血潜阳祛痰方开展系列实验研究，发现该方能降低肥胖高血压大鼠血管紧张素Ⅱ水平，改善糖脂代谢紊乱，降低心肌细胞凋亡，降低心肌肥厚程度[25-26]。

本试验发现治疗组治疗后BMI、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、TC较对照组明显下降；治疗组收缩压、舒张压也低于对照组，且治疗组降压疗效优于对照组；经超声检查计算得出治疗组LVMI低于对照组；治疗组血清MDA明显低于对照组，治疗组血清SOD水平高于对照组。提示活血潜阳祛痰方可降低肥胖高血压病人BMI，改善糖脂代谢指标，降低血压，减轻氧化应激水平，改善左室肥厚程度[27]。

中医药对肥胖高血压伴左室肥厚的临床疗效较优，且对靶器官具有保护作用，中药具有多途径、多靶点的综合性治疗作用，可进一步通过动物实验来验证活血潜阳祛痰方的抗氧化应激等作用。