付聪

(湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉)

0 引言

张介眉，武汉市第一医院主任医师，教授。享受国务院津贴专家，国家重点研究室主任，全国名老中医传承工作室专家，全国第三、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中西医结合临床重点学科学术带头人，湖北省知名中医、中医名师。笔者有幸跟师学习，现介绍其临证验案两则。

1 心悸案

患者戴某，男，成年。2019 年11 月15 日就诊，患者诉心悸，心率时快时慢(手环监测心率波动于50-160 次/分)，伴胸痛，口渴不适。舌红苔黄腻，脉弦数。西医诊断：心律失常。中医诊断：心悸邪郁少阳证。治法：和解少阳。方用小柴胡汤化裁：柴胡24g，黄芩10g，法半夏10g，西洋参10g，甘草6g，生姜3 片，大枣3 枚，瓜蒌10g，薤白10g，枳实10g。14 付水煎服。二诊患者心悸、胸痛好转，心率较前平稳(手环监测心率波动于50-119 次/分)，夜尿频。舌脉同前。上方加益智仁10g，红景天6g。14 付水煎服。三诊患者心悸明显好转，心率日渐平稳(手环监测心率波动次数减少、波峰下降)，舌淡苔黄腻，脉弦。上方甘草易为炙甘草6g，黄芩增至15g。14 付继服巩固疗效。

按：心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症[1]。心悸一病，或因气血阴阳亏虚心神失养而心悸，或因痰、瘀、热邪扰乱心神而心悸。张师指出，小柴胡汤主治中“往来寒热”指恶寒与发热交替发作之证，为伤寒少阳病主证，以邪入少阳，居半表半里，正邪纷争，邪胜则寒，正胜则热[2]。本案中患者心率时快时慢，即是心率快与慢交替发作，与小柴胡汤证中往来寒热有相通之处，故辨证邪郁少阳证。患者少阳感邪，正虚邪实，邪气流连于半表半里之间。邪热内扰，心神不安，故心搏加快。正气不足，气血鼓动无力，心神失养，故心搏减慢。治当和解少阳，方用小柴胡汤。

小柴胡汤一方出自《伤寒论》[3]第96 条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或……者，小柴胡汤主之。”方中柴胡味苦、辛、微寒，黄元御在《长沙药解》[4]中指出其“入足少阳胆经。清胆经之郁火，泻心家之烦热，行经于表里阴阳之间，凑效于寒热往来之会”。黄芩味苦、寒，黄元御言其能“除少阳之痞热”。柴胡、黄芩二药合用共泄少阳之邪，为和解少阳之基本结构。少阳胆经受邪，胆气犯胃，佐以半夏、生姜和胃降逆。邪之所凑，其气必虚。故加用西洋参、大枣、甘草益气健脾，扶正祛邪，同时防止邪气内传入里。此案中患者兼有胸痛不适，乃气机郁滞、胸阳不通所致，故加用瓜蒌、薤白、枳实宽胸下气，通阳散结。二诊患者夜尿频，加益智仁固精缩尿。考虑患者心率慢时偏慢、兼有胸阳不通，加用少量红景天鼓动心气推动心血运行。三诊时患者心率较前平稳，邪气渐退，炙甘草温补效果优于甘草，故将甘草易为炙甘草，固护正气。同时患者仍苔黄腻，避免关门留寇，故加大黄芩用量以清余邪。少阳邪热去，枢机利，气机畅，血脉畅，心神养，故悸自止。

2 水肿案

患者黄某，女，成年，2019 年4 月26 日就诊，诉双下肢浮肿，腰痛，舌淡苔薄黄腻，脉沉。西医诊断：下肢水肿，中医诊断：水肿寒湿郁结证。治法：散寒除湿，通络消肿。方用鸡鸣散加减：槟榔15g，木瓜10g，吴茱萸3g，陈皮10g，苏叶10g，生姜3 片，桔梗6g，苍术30g，桑枝30g，威灵仙15g，牛膝30g，泽泻30g。14 付水煎服。二诊患者浮肿明显好转，仍腰痛，偶有咳痰，舌脉同前。1.上方加蝉蜕6g，14 付水煎服，嘱鸡鸣时服药；2.竹沥口服液2 盒，口服。随诊数月水肿未复发。

按：水肿是由于多种原因导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证。水肿的基本病机为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利，水液潴留[1]。张师认为，本案中患者病属“湿香港脚”，辨证寒湿郁结证。寒湿之邪郁结，湿性下趋，水湿停聚于下肢，故下肢水肿，寒主收引凝滞，经络不通，故见腰痛。脉沉为阴、为水、为实，亦为佐证。治当散寒除湿，通络消肿。方用鸡鸣散。《医学实在易·脚气诗篇》[5]曰：“湿香港脚者，两脚肿大，或下注生疮，浸淫滋水，宜鸡鸣散。”

方中槟榔味辛、苦、温，李中梓《雷公炮制药性解》[6]言槟榔“主消谷逐水…除痰癖…攻脚气，解诸蛊”。以槟榔为君，功能降气逐水。叶天士《本草经解》[7]：“肺主降，苦辛下泄，则肺金行下降之令，而下焦臭浊之气，无由上升，所以去臭而下气也。”方中陈皮、桔梗、苏叶皆入肺经，功能宣发肺气，通调水道，利水消肿。木瓜味酸、温。叶天士言“脚气者，湿侵肝络也。酸能滋肝，温能散湿”。故佐木瓜散寒除湿。吴茱萸味辛、苦、热，《雷公炮制药性解》[6]中言其“宜入五经，以理寒证”，生姜味辛、温，功能解表散寒、温中止呕，生姜、吴茱萸二药合用温中散寒。患者舌苔薄黄腻，寒湿郁结有化热之象，加之苍术、泽泻燥湿利水泄热。患者腰痛，加之桑枝、威灵仙祛风通络。同时加牛膝引药下行直达病所。并嘱患者鸡鸣之时服药，“一取其腹空，则药力专行；一取其阳盛，则阳药得气也”[8]。全方合用共奏散寒除湿，通络消肿之功。寒湿得去，经络、水道得以通利，水肿自除。现代临床研究表明，鸡鸣散治疗特发性水肿[9]、痛风性关节炎[10]均有良好疗效。临证中水肿属寒属湿者，即“湿香港脚”者，皆可以鸡鸣散试之。