许静鸣，张琳，吴晨，王晨，陈倩倩

(扬州大学附属医院，江苏 扬州)

0 引言

垂体腺瘤是一种常见的颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的10%～15%[1]，产褥期垂体瘤可突然增大，引起颅内压增高，甚至危及生命[2]。产褥期是指产妇从胎儿分娩到自身除乳腺外全身其他各器官生理机能恢复的过程，一般需要6-8 周。产褥期产妇易发生产褥感染、情绪低落等并发症，影响产后恢复[3]，若产褥期再次经历手术等大的创伤，更易引起产妇免疫力下降，导致感染、心理问题加重。产褥期合并垂体瘤临床少见，经鼻蝶垂体瘤切除术是治疗本病的首选方法[4]。本科于2018 年6 月29 日收住一例产褥期合并垂体腺瘤的患者，术后精心护理患者于术后第11 天康复出院，现报告如下。

1 病例资料

患者，女性，28 岁，因“视力下降2 月余，加重头痛伴呕吐1 天余”诊断为“鞍区肿瘤”入院。患者1 月前有剖宫产手术史。入院时GCS 评分15 分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼视力模糊；T36.5℃，P100 次/分，R18 次/分，Bp110/88mmHg；抑郁自评量表评分65 分、焦虑自测量表评分61 分，MRI 示：鞍区占位。于7 月3 日在全麻下行经鼻蝶垂体瘤切除术，术后带回导尿管，予抗感染、止血、预防癫痫、营养神经等药物治疗。术后当天即尿崩，及时给予处理，术后第10 天尿量正常，拔除尿管，未发生电解质紊乱；第11天抑郁评分54 分、焦虑评分55 分，视力较前好转，出院。

2 评估与分析

术后患者出现尿崩，此时患者处于产褥期，有出汗多、存在恶露的特点，如何做好患者的容量管控是该患者的护理重点。产褥期机体抵抗力下降，感染不易控制，增加颅内感染、产褥感染的风险；同时母婴分离，患者不能及时进入母亲角色，更容易产生紧张、焦虑、抑郁等负面情绪[5]，影响机体的恢复，因此做好产褥期的护理是该患者的护理难点。

3 尿崩的护理

尿崩是垂体瘤术后常见的并发症，一般在术后1～3 天内发生，持续1～2 周。尿比重＜1.005、24 小时尿量＞4000mL[6]或连续2 小时尿量＞250mL 可诊断为尿崩，术后每日监测电解质的变化，准确记录每小时尿量及24h 出入量，出入量应遵循量出为入的原则，入量=进食+补液，出量=尿量+大便+汗液+恶露。

3.1 入量的管理

合理安排补液，根据尿量使用输液泵控制速度。根据出入量指导患者饮水，避免糖水及咖啡或饮料等。若每小时尿量＜200mL，喝水应遵循少量多次的原则；若连续2 小时尿量＞250mL，喝水时可将30mL 温水含在口中约10 秒缓解口渴症状后再将水咽下，每次饮水间隔时间至少30 分钟。每日准确记录食物摄入量，胃肠道补水量(食物+饮水)=尿量+不显性失水(约500 mL)+呼吸(400mL)+胃肠道丢失量。

3.2 出量的管理

术后更换精密尿袋，记录尿量qh，并观察尿液的色、质等，根据尿量的动态变化给予药物干预；患者产褥期汗液的计算可将衣服干燥时称重，汗湿后衣服再次称重，计算丢失的水分；大便解入便盆内计算；恶露的收集使用可称重卫生巾。术后第1d 尿崩，予垂体后叶素6u 皮下注射，同时随着尿量动态变化予弥凝片0.1mgtid 口服，术后第3d～6d 出入量平衡，尿比重及电解质正常，但尿量在4700-5300mL，术后第7d 弥凝片0.2mgtid 口服，术后第8d～12d 尿量在3400-4000mL，尿比重及电解质正常，未出现电解质紊乱。使用药物后注意观察尿量以防用药过量或不足。

3.3 神志的观察

正确鉴别患者神志改变的原因。尿崩症易致低钾、低钠等，从而出现神志和精神状态改变；而术后脑出血及脑水肿等原因引起的颅高压也会引起神志和精神的改变，术后头颅CT及电解质检查可鉴别。

4 产褥期护理

4.1 心理护理

有研究表明产褥期出现焦虑和抑郁达50%[7]。颅脑肿瘤患者约30% ～70%伴有焦虑抑郁情绪[8]。入院时在取得患者同意后，评定患者抑郁(SDS 量表)评分65 分，焦虑(SAS 量表)评分61 分，与医生沟通后允许患者术前每天回家多与家人接触；研究显示通过心理护理，能够有效改善的焦虑和抑郁等不良情绪，尤其在人体精神活性较高的三个时间段[9]干预，更好的促进康复。

4.1.1 09:00-11:00 静脉输液过程中讲解疾病的相关知识；耐心倾听患者情感表达，及时给予眼神、手势及拥抱。

4.1.2 16:00～17:00 探视时安排想见的人，尽量丈夫陪伴；每天延长探视时间至1h；探视前将宝宝每天的照片或视频拍下，通过观看照片或视频及家人的讲述参与宝宝的成长；将宝宝的照片制作成相片，便于随时观看。

4.1.3 19:00-21:00 与宝宝视频；睡前根据患者喜好播放轻柔和舒缓的音乐, 促进患者睡眠。经过以上精心护理，患者负面情绪得到缓解，出院时抑郁评分54 分，焦虑评分55 分。

4.2 营养支持

术后患者BMI 指数为23.2。非哺乳状态，基础热量的需求 是25-30kcal.kg.d*58kg=1450-1740kcal/ 天[10]，每 天 所 需要的碳水化合物、脂肪、蛋白质所占的比例分别为50%-60%、25%-30%、10%-15%，计算出每日所需碳水化合物为261g，脂肪为48g，蛋白质为65g。参考《哺乳期妇女膳食指南》[11]及基础热量所需合理安排每日饮食计划表，可在探视时段让丈夫协助其进食。患者术前前白蛋白286.8mg/L，经过1 周的营养支持，患者的前白蛋白为280.7mg/L，体重57.5kg，术后一周给予35kcal.kg.d，再次制定每日饮食计划表。患者出院当天体重为57.9kg，前白蛋白283.9mg/L，嘱按食谱继续加强营养。

4.3 感染的预防

4.3.1 环境每天开窗通风不少于两次，每次30 分钟，通风时可将头部及身体遮挡好，避免吹冷风，室温控制在22℃～24℃，湿度55%～65%[12]；接触患者前后做好手卫生。

4.3.2 伤口护理

术后3 天内观察鼻部敷料及口咽部血性渗出物；拔除鼻腔填塞物后观察鼻腔有无清水样粘性液体流出；呋喃西林溶液口腔护理bid，饭后温水漱口。

4.3.3 局部护理

呋喃西林擦洗会阴部bid；观察恶露的颜色、量、性状，有无臭味，更换卫生巾后用温水及时冲洗会阴部；患者入院时手术切口已愈合，虽已断奶乳房仍有少许乳汁，继续观察患者乳房的肿胀、有无硬结、疼痛，患者术后未发生感染。

5 护理体会

本例患者术后我们通过出入量的管理、产褥期护理使患者安然度过围手术期，患者顺利出院，但是我们在护理过程中没有预见性关注尿崩的发生，给予预见性给予护理，在以后的护理工作中我们将吸取教训，更好的护理患者。