郭春花

( 海军青岛特勤疗养中心骨关节康复科，山东 青岛)

0 引言

多发性周围神经病是由多种原因引起的以四肢对称性末梢型感觉障碍、下运动神经元瘫痪及自主神经功能障碍的综合症[1]。由于该病康复病程缓慢，患者由四肢功能正常到生活不能自理，心理上存在极大的压力，不能照顾家庭，不能参加工作，不能为社会作贡献，充满自责感，认为家庭和社会不再需要自己，易焦虑、抑郁的心理。我科于2019 年1 月10 日收治1 例多发性周围神经病康复患者，入院前期，患者情绪焦虑，烦躁不安，睡眠差，处于抑郁状态。患者入院后给予康复专科护理评估，结合主治医生、康复治疗师建议，制定针对性的康复护理计划，经过积极治疗后，患者抑郁状态改善，能够主动配合康复治疗。现将患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，44 岁，已婚。患者于2018 年6 月10 日自觉双下肢“冰凉感”，自行穿保暖裤、予电热毯保暖，次日出现畏寒及全身不适，逐渐加重，未就诊。6 月15 日上午患者出现表情淡漠、反应差，体温40.5℃，口服“扑热息痛”，体温未见明显下降，伴意识不清，送至烟台市北海医院，检验提示肌酶高、肝功异常、电解质紊乱、血小板低，诊断“非劳力性热射病、休克”，予降温、血液滤过、补液、降颅压、气管插管等治疗，6 月19 日患者意识转清，但头部及四肢完全不能活动。6 月20 日转至青岛市市立医院，予抗肺部感染、血滤等治疗，后四肢肌力逐渐下降至完全不能活动。7 月2 日转入北京协和医院，考虑“格林巴利综合征”，予人免疫球蛋白、营养神经治疗，次日行腰穿呈蛋白细胞分离表现，行“上下肢周围神经源性损害，运动感觉均受累”。患者肢体运动功能未恢复。7 月20日转至北京博爱医院住院6 个月，予抗感染、营养神经、床边PT 等治疗。为进一步康复治疗，2019 年1 月07 日以“多发性周围神经病”入我院。入院查体：T36.2℃ P72 次/ 分BP130/80mmHg，体型偏瘦(身高165cm 体重35kg)，患者目前神志清，鼻饲饮食，通过睁眼、闭眼、转头点头交流，构音不清，认知及理解尚可。四肢肌肉严重萎缩、肌张力低，左上肢肌力1-2 肌，右上肢肌力0 级，双下肢肌力1-2 级，四肢痛温觉减退，双侧肱二、三头肌腱反射、双侧膝反射、跟腱反射均减退。右侧胸锁乳突肌肥大、僵硬。

康复治疗：康复治疗运用大关节松动训练、下肢综合运动训练以改善关节活动度、增强患肢肌力和肢体运动功能。艾条灸治疗、普通针刺以改善肌肉萎缩、疏通经络，以提高肌力、改善肢体运动功能及提高日常生活活动能力。失语症训练，促进言语恢复。

2 护理难点分析

①患者发病时正处于人生、事业的黄金时期，儿子仅有2岁，自发病以来，生活完全不能自理，一直是丈夫一人在支撑着整个家庭，患者心理上难以接受现在的病情，再加上病痛的折磨，夜间睡眠质量差，对康复没有信心，处于焦虑、抑郁状态，家属自述患者有自杀倾向。因此，患者的安全护理难度大。②患者右侧胸锁乳突肌肥大、僵硬，入院前期不时出现严重痉挛震颤，影响睡眠质量，不能进行常规康复治疗。③患者发病后，大小便失禁，体重下降10KG，现鼻饲饮食，身高165cm 体重35kg，存在严重营养不良，骶尾部几乎无肌肉和脂肪包裹。因此，应增强患者的营养摄入，针对性实时压疮的预防护理。④患者不能用语言表达，只能通过睁眼、闭眼、转头点头进行非语言交流，和患者交流时存在一定的难度，也可能会发生误解。

3 护理对策

3.1 康复专科护理入院评估

①患者入院1h 内由接诊护士进行常规入院评估和初步康复专科评估。②患者入院24h 内由责任护士组织多名护士对患者进行详细的康复护理专科评估，并根据专科评估进行相应的风险评估和制定详细的护理措施。③患者入院24h 内由护士长和康复护理组长参加患者康复治疗小组评估会进行康复护理专科评估汇报，与医生、治疗师一起对患者进行综合康复初期评估，并制定详细的康复治疗护理计划[2]。使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对患者进行抑郁评定，评分为25 分。心理干预的效果使用减分率[3]进行评价，减分率=×100%。减分率＞75%为临床治愈，50%～75%为显效，25%～＜50%为有效，＜25%为无效。责任护士根据评估结果，对患者进行相应的康复护理指导及心理干预。

3.2 实施支持性心理干预，加强安全管理

①确保病区设施安全，消除安全隐患。家属24h 不间断陪护，护士按时巡视病房，严密观察患者的情绪及病情变化。②保持环境安静，给予患者舒适护理。③遵医嘱予奥氮平片口服，该药作用于中脑边缘系统的多巴胺受体，起到抗抑郁作用[5]，护士严格发药到口，动态观察患者抑郁情绪改善情况。④采用心理支持技术，通过与患者沟通交流，疏导和稳定患者情绪，指导家属多关心患者的心理感受，给予情感上的支持，患者丈夫的关爱是对患者莫大的心理安慰，建议家属尽量带患者孩子看望患者，满足作为母亲心理上的需要，向患者传递孩子需要妈妈，激发患者康复的动力，同时向患者传递医生和护士们对她的关心，给予患者心理上的支持性感受。⑤音乐疗法干预：播放患者喜欢的音乐，使患者身心愉悦得到放松。⑥心理科医生指导责任护士运用聚焦解决模式[4]改善患者情绪，以关注和引导的方式到床旁交流，构建具体可行的目标，及时给予反馈，对患者获得的点滴进步给予表扬。

3.3 常规康复训练的护理

患者入院前期右侧胸锁乳突肌出现严重痉挛震颤，患者烦躁不安，不能进行常规康复治疗。为减轻痉挛，给予正确良肢位摆放，利用电针联合巴氯芬能控制痉挛，采用柔和按摩手法、持续牵张训练以及冷、热疗法等综合疗法，改善患者的肌张力，缓解痉挛状态，经口服解痉镇静药物及综合治疗一周后，患者痉挛状态得到明显改善，能够逐渐进行正常康复训练。进行肢体按摩和关节活动时，循序渐进，尽可能使活动到位，避免肌肉废用性萎缩和关节僵直。指导患者家属帮助患者进行康复训练，尤其是失语症的训练，纠正患者发音，由字到句逐步练习，促进患者言语恢复。

3.4 预防压疮的护理及营养支持

患者极度消瘦，大小便失禁，极易发生压疮，平时应保证2 小时翻身一次，并局部按摩，重点观察骶尾部皮肤的变化，床单位保持清洁干燥无碎屑，及时更换被服。合理的营养支持是患者康复的重要条件[7]。根据营养科医生的指导，为患者配制合理鼻饲食，给予充足营养，增强体质，每周测量体重和皮下脂肪厚度，评估患者营养状况的变化趋势，促进患者早日康复。

4 小结

在入院初期，给予心理干预，加强安全管理，经过1 周的心理护理干预、药物治疗及综合康复治疗，在家属及陪护的积极配合下，患者烦躁、焦虑状态减轻，能够积极接受康复治疗，HAMD 评分18 分，减分率为28%，提示干预有效。在综合治疗的前提下，依托康复团队及相关科室的支持，整合不同心理干预模式，有计划地实施心理护理，经过16 天的护理干预，HAMD 评分16 分，减分率为36%，干预有效，患者能够主动配合康复治疗，痉挛状态缓解，肌力明显改善。康复过程中注重基础护理和营养支持，预防并发症的发生，保证康复训练正常进行。在心理治疗师的指导下，采用心理支持技术，运用音乐疗法，舒缓患者情绪，应用聚焦模式，激发患者的内在潜能，找到建设性的解决方案，整个过程体现了一种积极和尊重的心理干预模式，促进患者身心康复。