孔繁莲，徐凤银，朱永花

(西宁市第三人民医院感染管理与控制科，青海 西宁)

0 引言

新中国成立以来，党和政府提出了“预防为主”的工作方针，把控制严重影响人民健康的传染病、地方病和慢性非传染性疾病作为卫生工作的重点[1]。历经60 年，取得了不错的成绩。当前的疾病预防控制体系，主要还是以CDC 为主的疾病预防控制体系，并未形成完善的社区、医院、医保部门等共同参与的疾病预防控制体系[2]。虽然《关于疾病预防控制体质改革的指导意见》等文件没有明确医疗机构应当承担的疾病预防控制职能，但在《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《执业医法》都做出了相应的责任、义务和任务规定。实际上医疗机构是发现并控制疫情传播的重要角色，尤其是良好的医院感染管理在突发公共卫生事件中的作用是巨大的，在突发公共卫生事件中，医院感染管理与控制科可以实现疫情的有效控制，在管理中制定防控方案、对病区进行改建、流程设计、消毒隔离，走在防控的一线。但在实际操作中，它却被体制边缘化，成为尴尬应对疾控的配角。当前医院感染已经成为突出的公共卫生问题，也是当代临床医学、流行病学、卫生学和医院管理学的一个重要课题[3]。新型冠状病毒感染肺炎发生以来，医院感染这一公共卫生问题再一次进入公众视线，医院感染成为新型冠状病毒感染肺炎疫情传播的重要因素之一，对疫情控制和医务人员的健康造成极大影响[4]。同时医院感染管理与控制科成为疾控和医院紧密合作的纽带将“医防”结合了起来。

2019 年12 月31 日湖北省卫生健康委首次公布了一组不明原因肺炎病例，且感染病例数在持续上升，全国30 多个省市陆续出现相似病例，启动了重大突发公共卫生事件一级响应[5]。该病是首次发现的一种新的传染病，国家CDC 已宣布将该病纳入国家“乙类”传染病，采取“甲类”传染病防控措施。世界卫生组织(WHO)命名为2019-nCov。截止2020年3 月23 日全国感染81623 人，死亡3276 人，其中医务人员感染3387 人。针对病毒的特效药和疫苗是最理想的方式，从1 月24 日中国CDC 成功分离首株新型冠状病毒毒种到3 月16 日军事科学院军事医学研究院陈薇院士团队研制的重组新冠疫苗获批启动展开临床试验，历经近2 月，虽然这是个激动人心的好消息，但是疫苗的研制过程相对是漫长的，不足以及时应对当时急剧发展的疫情，所以控制疫情还是以治疗的同时防控为先[6]。这就使医院临床医护、医院感控人员、以及疾控人员成了此次抗“疫”的 “先锋队”“主力军”，经过17 年又一次让CDC 与医院进行了一次紧密合作，但同时也暴露了很多问题。

1 各自独立，缺乏沟通，医防融合不佳

目前工作中最大的症结就使多年来形成的临床与预防工作的脱节，而成为阻碍疾病控制的瓶颈[7]。2003 年的SARS疫情虽然使政府和公众真正认识到了预防医学和疾病控制的重要性，加强了疾病预防控制体系的建设，明确了功能、编制、筹资机制和工作机制，疾病预防控制体系硬件建设得到了明显的改善[8]，且SARS 之后国家试图去捏合临床与预防工作且卫生部要求对临床医师必须经过传染病知识培训，二级以上医院必须建立感染性疾病科，实行预检分诊制度，对发热患者询问流行病学史等，但落实不力，效果不佳，只流于形式。现有的疾病防控体系源于对传染病、急性病的防控，由于传染病、急性病的突发特点，我国疾病控制中心在无疫情时，长期属于“待命状态”造成人员得不到充分锻炼，技能容易滑坡，相对于疾病控制中心，医院经常高负荷工作，人员技能能得到充分锻炼，人员能保持较好的技能[9]。但是医院临床感控与疾控通常是两个不同的语言体系，导致疾控人员与医院感控人员或临床人员交流困难或不畅。根据《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》文件，CDC 有权对辖区内医疗机构、城市社区卫生组织等进行考核、督导、评价。但是CDC 人员缺乏对医院感控、防控、临床实践的认识，能力不足以督导或指导医院感控、防控，导致与医院管理相对隔离[9]。

2 资源配置不合理

在不明原因群体疾病的发现或救治中或在应对突发公共卫生事件时，疾控中心和医疗机构是相互配合的关系，同时都服从卫生行政部门的统一部署领导。但是目前我国过于强调疾控部门的主导作用，将主要精力和资金投入其中，忽视了医疗机构在疾病控制方面的作用[10]。同时国家的疾控经费划拨不到基层医院，监管也落实不到基层医院。上世纪90 年代将医疗机构推向市场后，更是大大削减了医院对疾病控制方面的投入[10]。这在此次新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作中得到了充分的体现，前期除专科传染病医院外，其他医院并未配备足够应对疫情的防护物资，病区划分，人员储备。当要收治患者时才开始准备物资，改造病区和人员配备，使病区改建、流程设计等工作量和人员培训与调配难度大，除在特殊时间节点防护用品供不应求外这也是导致前期防护用品极度缺乏的主要原因。

3 人员结构不合理

目前我国的大部分医院在感染管理部门设立方面存在缺漏院，且医院感染管理人员是从各部门医护人员中抽调的，多数由临床经验的护理人员或少数医生兼职或专职，专业水平不一[11]，在感控及公共卫生方面并没有经过专业培训，相对公共卫生知识认识不足，技术性不够强。而我国疾病预防控制人员多数是持有公共卫生证的公卫医师，但是公卫医师按法律规定不能从事诊断、治疗活动，长期不与临床接触，缺乏临床经验跟不上临床发展的步伐[9]。在我国医学教育体系中将公共卫生中的预防医学独立出来，其目的是促进预防医学发展，使该学科发展符合我国一直以来“以防为主”的方针，但同时也把临床医学教育中的预防医学概念也割裂开来，使临床医学人才培养的过程中并没有将“预防为主，防治结合”的理念植入[7]。在临床医学和预防医学等的教育中也都没有把感染防控作为重点进行教育，导致在未来工作中临床医务人员缺乏对感染防控、疾病控制的认识，这也是此次新型冠状病毒感染肺炎疫情中暴露出来的，除其他原因外造成医务人员感染、疫情初期未能及时得到控制重要因素。

没有全面健康就没有全面小康，虽然我们国家的方针是预防为主，防治结合，但是全社会普遍的认识还是以治为主，防为辅，如何在新时代疾病谱变化和新发传染性疾病不断，老的传染病卷土重来的时期，建立健全预防为主、医防结合的疾控和感控体系是值得思考的，以下是浅薄设想：

4 体制改革

4.1 建立健全医院和疾控联合防控体系

4.1.1 将医院感染管理与控制科作为医院和疾控的桥梁，通过该桥梁，疾控人员科深入临床学习临床知识，强化临床水平，了解临床发展不至于与临床脱节，传播公共卫生理念、知识、提升临床疾病控制和应对突发公共卫生事件的能力。也能通过该桥梁进入CDC 学习新技术、疾病控制模式，及应对突发公共卫生事件的流程和处置措施。但在这之前必须解决的是医院感染管理与控制科的功能、编制、筹资渠道及工作机制。是否可以考虑从本院选取有一定工作年限的工作人员作为医院感染科管理人员，优化医院感染管理与控制科人员结构，将医院感染管理与控制科全员纳入疾控编制并常驻医疗机构负责感控、疾控、有条件者可设立感染性疾病科并有诊治权。并进行轮流制——即感染管理科人员在医院工作到一定年限后可进入CDC，疾病控制中心人员在疾控中心工作一定年限后派驻到医院感染管理与控制科，医院感染管理与控制科人员定期以至少半年为期轮流到临床学习，往复循环，动态双向流动、使医院感染管理与控制科人员掌握两套系统，在应对突发公共卫生事件时能迅速做出反应，将疫情控制在初期。

4.1.2 建立健全对医院感染管理与控制科人员考核制度

加强对医院感染管理与控制科人员的管理与考核，有相应的考核制度，制度内容可包括医院对医院感染管理与控制科人员的工作考核和CDC 对医院感染管理与控制科人员的工作考核两部分并以两项综合评分为最终考核成绩。按考核成绩进行奖惩或岗位调动。

4.1.3 确定医院感染管理与控制科参与院务的权利

医院感染管理与控制科可参与医院各项有关疾病控制和感染控制的会议及决定，并在违反原则时有一票否决权。

5 资源分配

加大对基层感控及医院社区医院感染管理与控制科的疾病控制的投入，并落实到位。加大对疾病控制网络体系的投入，从社区到各级医院的信息系统进行统一并纳入到疾病控制网络体系中，做到关口前移，提前预警。做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。

6 多方面进行人才培养

6.1 优化医学教育体系或模式

国外是通过住院医师规范化培训之前进行1 年的公共卫生硕士(MPH)国内可以推崇[9]，或可以实行公共卫生医师规范化培训前进行1 年以上临床医学硕士。亦或是取消本科公共卫生学而改为只有读完临床医学才能报考公共卫生学，也可设立医院感染管理学学位，并给予公卫医师有一定的处方权。

6.2 加强各类理论和操作的培训

6.2.1 加强公共卫生专业毕业生操作考试或执业医考前操作培训

目前我国各大院校对公共卫生专业毕业生的毕业标准时书写毕业论文并通过答辩，很少以毕业考核的形式毕业，虽然这样有助于提高公共卫生专业学生的科研能力，但是进入工作岗位或进行执业医考试时缺乏公共卫生相关操作能力和应急处置能力，所以要加强对公共卫生专业毕业生操作考试或执业医考前相关部门进行统一的操作培训是非常有必要的。

6.2.2 严格落实医务人员岗前培训，不流于形式

医务人员上岗前进行疾病预防控制、流行病学调查、院感防控、个人防护和针对岗位的其他理论加操作的培训，并进行严格考核，考核合格后方能上岗。

6.2.3 规范规培

不把规培人员当廉价劳动力，把规培工作落到实处。在规培过程中除了教授本专业技术之外还要培养规培人员的疾病防控、感染防控意识，应急处置能力和敏感性。

7 加强对政府领导干部对疾病预防控制的教育

CDC 以及医疗机构的定位是技术服务机构，即在各项疾病预防与控制包括医院感染控制工作中无论是多高级的疾控部门或医疗机构都必须服从同级别卫生行政部门和政府领导的命令，没有对外发布消息的权利。此次疫情之所以发展如此之快除了与病毒本身的特点和特殊时间节点有关外与卫生行政部门和政府相关领导对新发不明原因传染性疾病的严重程度认识不足，处理相对迟缓有关，所以相关领导应该有医学背景或至少懂些医学相关知识，因此要加强对政府领导干部对疾病预防控制的教育，特别是对突发公共卫生事件的认识和处置能力的培训。

总之在新时代、新背景下需要进一步完善疾病控制与预防体系，建立疾控、感控、临床互联互通，资源分配合理、人员高素质配置、编制和工作机制相对完善的防控体系。建立以CDC 为首脑向各医疗机构医院感染管理与控制科发散，以医疗机构医院感染管理与控制科为中转站发散到临床各科室并从临床科室反馈至医疗机构感控收集整理临床反馈再打包反馈至CDC。在发生突发公共卫生事件时各医疗机构医院感染管理与控制科人员能以疾控、感控双专业身份第一时间进入一线指导防控工作及标本采集工作，时间成本大大减少同时也打破了CDC 与医疗机构沟通不畅、融合不佳的壁垒，形成一种平时监控，战时能迅速反应的疾控感控体系。