都基权,焦健,许韫,张鹏

武警山东总队医院，济南250014

急性阑尾炎是临床常见的急腹症。目前，典型急性阑尾炎容易明确诊断，但一些不典型急性阑尾炎，临床工作中及时明确诊断存在困难[1]，其中以肠梗阻为主要表现的急性阑尾炎比较容易误诊、漏诊。为了提高以肠梗阻为主要表现急性阑尾炎的诊断准确性，我们对30例临床疑似以肠梗阻为主要表现急性阑尾炎患者进行了腹部高分辨率CT(HRCT)检查和腹部X线透视(或腹部X线平片)检查，并与手术、病理检查结果作对比分析，旨在探讨HRCT检查在以肠梗阻为主要表现急性阑尾炎诊断中的应用效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2019年10月武警山东总队医院收治的临床疑似以肠梗阻为主要表现急性阑尾炎患者30例，年龄19～25岁，男24例、女6例，均系军人，跨地域服役者17例，低年资士兵19例。患者就诊时主要表现为肠梗阻症状，如腹痛、腹胀、呕吐、无排便、排气减少或无等；腹痛部位不明确，压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，腹部未触及明显包块；入院时体温38 ℃以下者15例，38～39 ℃者2例，39 ℃以上者2例；实验室检查均有不同程度血象升高表现。30例患者均接受手术探查及治疗，术前均接受腹部HRCT和腹部X线透视(或腹部X线平片)检查。入选标准：以肠梗阻症状就诊，初诊疑似阑尾炎或有阑尾炎病史，行手术治疗并有病理诊断结果。排除标准：有腹部肿瘤或其他易致肠梗阻(非阑尾炎)疾病病史的患者，无手术及病理诊断结果。

1.2 方法

1.2.1 腹部HRCT和腹部X线透视(或腹部X线平片)检查、诊断方法 先采用德国西门子AXIOM Luminos dRF大平板数字透视胃肠机行站立位腹部X线透视(或腹部X线平片)检查；再采用美国GE Discovery 750HD CT行腹部扫描，扫描体位为仰卧位，足先进，扫描范围自肝下缘至耻骨联合上缘水平，管电压120 kV,管电流采用自动管电流调制技术，噪声指数设置为22，机架转速0.6 s/rot,螺距0.984,扫描FOV 50 cm,扫描准直0.625 mm×64层，自适应统计迭代(50%)重建算法。扫描数据传至AW 4.6工作站进行后处理，采用多平面重建(MPR)技术观察肠管扩张情况及梗阻部位，发现阑尾异常后对其进行定位、定性诊断。肠梗阻判断标准：小肠扩张(直径>3 cm)、肠内“气-液”平面及异常扩张的肠袢[2]。CT诊断急性阑尾炎标准[3]：①阑尾出现增粗、壁均匀性增厚、肿胀等炎性影像学特点；②阑尾无明显异常，但可见阑尾口粪石伴周围炎性改变。如果只有盲肠周围炎症，未见到异常阑尾和高密度粪石，则只能诊断为急性阑尾炎阴性。X线透视或X线平片诊断急性阑尾炎标准[4]：①反射性肠郁张，右下腹回肠与盲肠内存有气液平面，此为急性阑尾炎典型的反射性改变；②局部渗出性改变、局部密度增高、阑尾充气征、阑尾结石、气腹与“泡沫”征等其他少见征象。

1.2.2 评价方法 以手术病理结果为金标准进行对比计算，病理结果诊断急性阑尾炎的为阳性，诊断非急性阑尾炎的为阴性。分别记录两组的真阳性数(TP)、真阴性数(TN)、假阳性数(FP)、假阴性数(FN)，计算每组的敏感性[Se，Se=TP/(TP+FN)]、特异性[Sp，Sp=TN/(TN+FP)]、准确率[Ac，Ac=(TP+TN)/n]、阳性预测值[PPV，PPV=TP/(TP+FP)]、阴性预测量[NPV，NPV=TN/(TN+FN)]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。利用交叉表分析方法中χ2检验对HRCT、X线检查诊断以肠梗阻为主要表现急性阑尾炎的上述主要指标进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患者手术治疗中可见扩张的小肠肠管，术后病理检查诊断为急性阑尾炎引起机械性小肠梗阻者19例(1例急性单纯性阑尾炎、17例急性化脓性阑尾炎、1例急性坏疽性阑尾炎)，非阑尾炎源性肠梗阻者11例。

30例患者接受两种检查肠梗阻诊断均为阳性。HRCT检查诊断急性阑尾炎阳性19例，见阑尾增粗、肿胀、阑尾腔变窄、回盲部肠管肿胀、回肠末端开口狭窄，其中15例阑尾周围脂肪炎性浸润及肿大淋巴结、5例阑尾口见高密度粪石，经手术病理证实1例假阳性(CT发现阑尾直径6 mm，形态饱满，周围脂肪间隙少量渗出性改变)；HRCT检查诊断急性阑尾炎阴性11例，其中1例假阴性，CT表现阑尾无明显肿胀、阑尾腔轻度扩张，内径最大值3 mm，阑尾腔内见不连续分布气体，未见粪石及明显周围炎表现。X线检查诊断急性阑尾炎阳性6例，见回盲部气-液平面，右下腹局限性高密度，其中2例阑尾区钙化灶(阑尾粪石)，经手术病理证实2例假阳性；X线检查诊断诊断急性阑尾炎阴性24例，其中假阴性15例(X线未见阑尾区有异常表现)。

以手术、病理结果为金标准，HRCT检查诊断以肠梗阻为主要表现的急性阑尾炎：TP 18例，FP 1例，TN 10例，FN 1例，Se为94.74%、Sp为90.91%、Ac为93.33%、PPV为94.74%、NPV为90.91%；X线检查诊断以肠梗阻为主要表现的急性阑尾炎：TP 4例，FP 2例，TN 9例，FN 15例，Se为21.05%、Sp为81.82%、Ac为43.33%、PPV为66.67%、NPV为37.50%；HRCT、X线检查诊断以肠梗阻为主要表现急性阑尾炎的Se、Sp、Ac、PPV、NPV相比，χ2值分别为18.24、0.39、17.33、1.26、8.67，P值分别<0.05、>0.05、<0.05、>0.05、<0.05。

3 讨论

临床常遇到表现不典型的急性阑尾炎，但以肠梗阻为主要表现的急性阑尾炎少见[5]。此类患者发病时间长，多以老人为主，就诊时间晚，一般出现较明显肠梗阻症状，掩盖急性阑尾炎的一些早期临床表现，给接诊医师判断急性阑尾炎造成困难。在一些特殊人群中也可发现此病。本组患者均为部队官兵，平时训练任务重、强度大，体脂含量低，腹部脏器间脂肪少，毗邻关系密切，急性阑尾炎常发生于大强度训练后，此时机体免疫力降低，易感染致邻近肠壁水肿，引起肠梗阻症状。本组患者发现跨地域服役/低年资士兵(17/19)易发，类似文献[6]有病因学推测：①跨地域服役新兵离家，对服役地环境、气候、海拔高度的改变不适应，影响休息；②大量高强度军事训练，身体相对疲劳，机体免疫力降低；③饮食习惯改变。本组患者阑尾多位于后位，后位阑尾更容易刺激回盲部肠壁水肿而引发肠梗阻：后位阑尾绝大部分或全部位于腹膜后，系膜宽短，阑尾活动度小，蠕动差，一旦发生感染或管腔阻塞，其向大肠内排空能力下降，易发生炎性改变[7]。

文献[8～10]报道，CT和超声检查诊断急性阑尾炎的Se、Sp为88.3%～96.5%、22.5%～93.2%，本研究结果与其基本相符。本组患者HRCT诊断经手术病理证实有1例假阳性，CT表现为阑尾直径6 mm、形态饱满、周围脂肪间隙少量渗出性改变；病理结果显示阑尾未发现炎性细胞浸润，诊断为阑尾炎阴性。分析后认为，患者是因盲肠炎致周围脂肪间隙少量渗出性改变，经抗炎治疗后症状消失。陈英敏等[11]认为以“阑尾直径大于6 mm”作为标准诊断急性阑尾炎会出现较多假阳性，其总体诊断特异度较低，在Trout等[12]研究中也得到证实：经病理对比发现，阑尾直径为6 mm或小于6 mm的受检者中确诊急性阑尾炎的占比为2.6%；6～8 mm之间仅有64.9%的患者确诊为急性阑尾炎；而阑尾直径大于8 mm的受检者有96.1%的患者确诊为急性阑尾炎。另外，本组患者中HRCT诊断假阴性1例，CT表现为阑尾无明显肿胀、直径5.8 mm，壁厚2.1 mm、阑尾内腔局部扩张、阑尾内径最大值3 mm、腔内见不连续分布的气体、未见粪石及明显周围炎表现；病理结果显示嗜中性粒细胞浸润伴局限于黏膜的溃疡，诊断为局灶性急性单纯性阑尾炎。戚乐等[13]发现，阑尾腔内不连续气体在急性阑尾炎中出现概率高，与非急性阑尾炎有明显统计学差异；杨晋等[14]指出阑尾腔扩张、积气是诊断急性阑尾炎的重要直接征象。本组患者X线检查经手术病理证实有2例假阳性，这与X线透视和平片是二维成像、图像重叠干扰因素多、主观判断错误有很大关系；另有假阴性15例，X线未见阑尾区有异常表现，我们认为设备限制是主要原因。

HRCT成像速度快，能够克服患者因腹膜刺激症造成的屏气困难，顺利获得清晰图像。HRCT图像分辨率高，能准确定位梗阻部位，观察阑尾位置、形态及其他表现。体脂率低的人群中，脏器对比差，阑尾位置不易确定，可利用HRCT的MPR技术，定位回盲部后行多角度观察，确定阑尾位置，明确诊断。研究[15]表明，CT因其诊断高准确率已经成为临床诊断急性阑尾炎的首选检查方法，而其MPR技术能够准确定位阑尾，提高诊断急性阑尾炎的Ac，对临床诊断急性阑尾炎具有较高的应用价值。以肠梗阻为主要表现的急性阑尾炎患者，腹部X线透视或X线平片是首选检查项目。但研究[2]表明，X线透视和X线平片诊断肠梗阻的Se、Sp不高，CT检查诊断本病更有价值。有文献[16]报道，超声诊断肠梗阻相较于CT具有类似的Se和Sp，但以肠梗阻表现为主的急性阑尾炎患者行超声检查有局限性，肠道气体和回肠后位阑尾都是超声在诊断肠梗阻同时能够确诊急性阑尾炎的不利因素[17]，而且超声检查阑尾经腹扫查并逐步加压探头的手法对以剧烈腹痛为主患者的适用性也存有争议。超声检查在对梗阻部位的探查上也有限制，不能应用到肠梗阻患者的手术计划中来[18]。据此，以肠梗阻为主要表现的急性阑尾炎患者不宜以超声检查作为一个常规手段应用于临床，而X线检查方法也不是本病的最佳诊断方式。

综上所述，HRCT诊断以肠梗阻为主要表现急性阑尾炎的Ac优于其他检查，具有较高的临床应用价值，能够有效提升部队遂行应急卫勤保障能力。