魏孟亚，陈俊敏，钟森

(成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

乙肝肝硬化是由乙型肝炎病毒感染引起的一种慢性肝病，以肝细胞广泛变性坏死，纤维组织弥漫性增生，再生结节形成导致的肝小叶结构破坏和假小叶形成为病理表现，以肝脏逐渐变形、变硬为特征。临床表现以肝功能受损和门脉高压为主，且伴有多系统受累，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、感染等多种并发症，临床将其分为代偿期和失代偿期。代偿期属中医“积聚”的范畴，失代偿期根据其临床表现的不同，将其命名为“臌胀”、“黄疸”、等。

钟教授认为乙肝肝硬化的病因病机与“伏气学说”有关。伏气学说是温病学的重要基础理论，在传统温病学中，将温病分为伏邪、新感两大类，伏邪又分为春温和伏暑。肝在四时为春，肝硬化多在春季反复或加重，故肝硬化当属于春温的范畴[1]。人体在感染乙型肝炎病毒(HBV)后，病毒一方面入侵肝脏直接打击肝脏功能；另一方面激发的人体的自身免疫系统对被病毒侵占的肝脏进行间接打击，造成肝功能的再次破坏，即免疫应答，且HBV 对肝脏功能的影响以间接打击为主。HBV 病毒侵入人体后并不是马上发病，而是潜伏起来，当人体由于各种内外因素引起免疫力下降时，HBV 病毒将摆脱人体自身免疫系统对它的控制，从而攻击肝脏引起肝炎，反复多次的炎症使肝脏结构发生改变，长此以往造成了不可逆的肝脏破坏，从而形成肝硬化。正如《素问遗篇刺法论》和《素问评热论》说所“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。邪气侵犯人体，人体正气足，邪气伏藏于体内，隐而不发；当人体正气渐虚，无力抗邪时发病，常因外感、情志、饮食、劳倦而诱发，可见缓缓发之或反复发作[2]，故多见乙肝患者发病隐匿、发病之初多无明显症状、或反反复复延缠绵难愈。伏气学说认为正虚邪盛是邪伏于内的根本原因。《三时伏气外感篇》中说“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏入少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。”故见肝病患者逢春发病或加重，发病之初多见里证，常表现为少阳胆府热郁，多见胁肋部胀痛不适，口干、口苦，腹胀、不欲饮食等。《医门法律胀病论》讲：“凡有积块、痞结，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕”，邪气侵犯人体日久，导致肝脏形态的改变，严重影响肝脏的功能。肝硬化后期肝脏形态的改变是该病的根本，并出现相应的腹胀、腹水等症状。

钟森教授指出由邪气内伏引起的乙肝肝硬化，治病应标本同治，首先应透邪。伏气温病最初可有表证，但其特点是里热先胜，发病之初人体正气不虚，治疗可直接以透邪外出，清泄里热为主。《素问玉版论要篇》所言“凡病温者，其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚，则养阴透邪，治之如法，尤可挽回”。故见邪伏日久，则里热灼伤津液，势必会造成阴液的亏损，故后期应以扶正补虚为主，从而使正气托邪外出。乙肝肝硬化是慢性肝病发展的一个终末阶段，临床表现重、并发症多，钟森教授认为“道法自然，天人合一”，人与自然界之间密切相关，人是一个有机的整体，治疗乙肝肝硬化，除了透邪抗病毒外，还应宜顺应四时，调理五脏，减轻临床症状，提高患者生活质量。生物在一年春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒的气候变化规律的影响下，出现了春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏等相应的适应性变化。春夏季节，阳气发泄，气血容易趋向走于人体表面；秋冬季节，阳气收敛，气血趋向行于人体内里。故《素问四气调神大论篇》中言“春夏养阳，秋冬养阴”，调理脏腑应顺四时之规律，春夏助以宣发、秋冬辅其收藏。五行学说将人体五脏分别归属五行，每一脏与其他五脏都有内在的生理病理联系[3]，肝属木，木生火，水生木，木克土，金克木；木盛，则土虚木乘，木亢侮金，木虚，则母病及子、子病及母，火脏、水脏亦受累。则肝盛，则脾虚、肺虚；肝虚，则肾水虚、心火虚。故对于乙肝肝硬化这种复杂疾病，一脏病而五脏俱病，应理清五脏之间的关系，除了调理肝脏之外，其余四脏也应一同调理，应以理肝为主，五脏同调。

1 在药物选用治疗上钟森教授也有自己的见解

1.1 多种药物配伍使用

乙肝肝硬化是慢性肝病的终末阶段，单一或少量药物的使用，不能满足其临床疗效，多种药物配伍使用，可以增强药物的作用，提高临床疗效，控制药物的毒副作用，保证用药安全，且现代研究显示中药排列组合对抗乙肝病毒耐药性有较明显疗效[4]。药效相似的药物配合使用，可以发挥药物的协同作用，产生新的临床功效，更适用于复杂病情[5]，例如治疗治疗肝硬化腹水，可同时加入猪苓、茯苓、砂仁、厚朴、泽泻、车前子等药物，多种药物配合从不同途径以达利水效果。治疗患者某些伴随症状时，可以加用疗效明确的经方的配合使用，以保证中药疗效，例如治疗肝硬化腹水可以加用经方五皮饮来行气化湿，利水消肿。如若方剂，药物种类多，药量多，可根据患者病情，调整服药剂量，多日一剂，隔日一剂或运用现代药物萃取技术减轻患者服药熬药困难，对于乙肝肝硬化切不可一味追求药物的少而精。

1.2 重视药物性能的应用

中药以自身四气的偏颇来纠正过人体阴阳的失调，以五味、归经、升降浮沉的不同来决定作用趋向、作用部位及作用特点。中药是中医治疗疾病的一把利剑，熟练掌握运用中药的性能对中医来说是必不可少的。植物药物的根、茎、花、叶、果实等不同部位入药，药物的作用趋向、升降浮沉性能也不同[6]，多部位药物同用，多种药物性能共同起效，可使药物在人体内形成药草作用趋势的闭环，从而达到整体疗效，增加药物效果。如治疗肝硬化晚期患者伴见咳嗽、痰多，可以在方剂中同用白茅根、侧柏叶、菊花、葶苈子等以增强疗效。

1.3 重视现代医疗技术及研究应用

重视实验室检验及影像学检查结果，它不仅可以帮助医生明确诊断，降低误诊率，也是疗效评估的一项重要依据。重视中药的现代化学及药理学研究，及时更新中药药理学知识，并学会将之运用于临床，提高中药疗效。例如治疗病毒性肝病，中药中可加用金银花、广藿香、黄芩、连翘、厚朴、柴胡、蒲公英、板蓝根、银柴胡、鱼腥草[7]等药理学研究有明确抗病毒疗效的药物；治疗肝硬化、肝CA？可根据病情可加入人参、黄芪、半枝莲、白花蛇舌草[8]等有抗肿瘤疗效的药物。中药的熬药困难和味道差一直是病人医从性差的一大原因，重视、运用现代药物萃取技术，改善中药口感、消除熬药难的问题、降低患者经济压力。

1.4 同一药物连续长期使用会出现药效逐渐减弱的现象即耐药性，需要加大剂量才能产生相同药效[9]，且多数药物需要在肝脏内完成代谢[10]，故可根据患者病情使患者长期服用药物的后短时间的停药，使体内累积的药物完全代谢，而再次开始服用药物，以提高药物疗效、减轻肝脏负担。

乙肝肝硬化是由于邪气内伏人体，反复犯于肝脏，使肝脏功能及形态发生改变，治疗肝硬化除了透邪外出以外，还应考虑本病对其他脏腑的影响，要顺应四时、五行变化规律，五脏同调，以减轻临床症状，提高患者生活质量，达到整体治疗的目的。