黄晓珊，申春悌

(1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏 常州)

0 引言

申春悌教授为孟河医派费氏传人、江苏省名中医、全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，长期进行病证结合和证病结合的研究。申教授从医近五十年，擅长治疗各类呼吸系统疾病，对慢性咳喘病的治疗有自己独到的经验，她认为，慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病都具有痰瘀阻肺证型的表现，且“痰”与“瘀”两种病理因素可贯穿慢性呼吸道疾病发作的始末，治疗时可用异病同证的思想，异病同证同治，治以理肺化瘀祛痰；但临床治疗时不拘泥于证型，还根据疾病的不同特点进行药物加减，实现异病同证异治。下面将申教授用化痰理瘀法治疗此三种疾病的临床经验总结如下。

1 异病同证医案

1.1 支气管哮喘医案

患者男，52 岁，因“间断性喘急痰鸣半年余”于2017 年1月3 日初诊。患者从事家禽养殖，半年前突发喘急痰鸣，伴胸闷气急，于当地医院诊断为支气管哮喘，已用博利康尼、沙丁胺醇等药治疗，症情有所改善，喘急时作，近来受凉后喘急难平，咳嗽时作，咳痰量少，色白泡沫状，口干欲饮，纳食尚可，舌淡紫苔微腻，脉细滑数。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病。病机：痰瘀阻肺，风邪外袭，肺失肃降。治则：化痰理瘀，疏风镇咳平喘。药物：丹参15g、川芎10g、苏子10g、莱菔子10g、葶苈子10g、五味子10g、炙麻黄10g、苦杏仁10g、矮地茶10g、细辛6g、地龙10g、前胡10g、姜半夏10g、厚朴10g、炙桑白皮10g、仙灵脾10g，10 剂，日一剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。

2017 年1 月16 日复诊：患者药后自感症情明显改善，喘急较前平，唯动则气喘，登楼尤甚，面色萎黄无华，偶咳嗽咳痰，舌淡紫苔白厚腻，脉弦滑数。治以前法出入，药用前方去细辛，加菟丝子10g，继用15 剂。后随访述症情明显改善，喘急未作。

按语：《病因脉治·哮病》指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼……”，中医学界素来亦认为哮病的基本病机为痰饮内伏，内有“宿痰”，申教授认为“内瘀”也是哮病的重要病因之一，哮病因痰与瘀互结内蕴于肺，外邪引动伏邪发病。此患者因受凉诱发哮病，加上职业空气污染较重，风邪入肺，引动内痰内瘀，肺气上逆，而致喘急痰鸣。药用行气活血之丹参、川芎；降气消痰之苏子、莱菔子、葶苈子、五味子；疏风镇咳之炙麻黄、杏仁、前胡；用半夏、厚朴健脾燥湿化痰以助四子化痰饮；矮地茶活血化瘀兼平喘之效；地龙平喘止痉；细辛、桑白皮为寒温并用，有化痰平喘之效；仙灵脾补肾纳气针对此病肾气虚之本。全方以化痰饮为重，祛瘀为辅，兼以疏风平喘。复诊时患者症状明显改善，偶咳嗽咳痰，去温肺化饮之细辛，加用菟丝子补肾纳气。

1.2 慢性阻塞性肺疾病医案

患者男，65 岁，因“咳嗽咳痰伴喘急半年”于2017 年2 月10 日初诊。患者有吸烟史数十年，量大，40 支/天，已戒烟，有咳嗽病史20 余年，反复发作，用西药止咳化痰治疗，病情缓解，近半年来咳痰喘逐渐加剧，曾于常州一院作肺功能检查提示肺功能差，刻下：轻咳，咳痰量多，色白泡沫状，胸部焦灼疼痛感，胸闷气短，登二楼喘甚，面色萎黄无华，纳食尚可，夜寐一般，唇淡紫，舌红赤有裂纹苔白滑，脉沉细。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：喘证。病机：痰瘀阻肺，肺肾两虚。治则：化痰理瘀，补肾纳气。药物：丹参20g、川芎10g、苏子10g、莱菔子10g、葶苈子10g、五味子10g、炙麻黄10g、苦杏仁10g、桑白皮20g、海浮石20g、炙紫菀20g、款冬花20g、紫石英10g、仙灵脾10g、地龙10g、陈皮10g，10 剂，日一剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。

2017 年11 月13 日患者就诊，自述初诊用药后病情一直稳定，偶有轻咳少痰，故未继续中药治疗，近来因天气变化旧症又作故来就诊。刻下：咳嗽轻，咳痰量中等，胸闷气喘，动则尤甚，口干欲饮，唇紫，舌红赤苔薄黄微腻，脉细滑。此为风邪引动伏痰瘀血所致，故治以疏风化痰、活血化瘀。药物：炙麻黄10g、苦杏仁10g、炙甘草3g、炒黄芩10g、姜半夏10g、炙紫菀20g、前胡20g、浙贝母15g、苏子10g、莱菔子10g、川芎10g、丹参15g、银杏叶20g、桑白皮10g、地龙10g、仙灵脾10g、南沙参30g，10 剂。后随访患者叙症情稳定，咳喘少作。

按语：患者咳喘日久，肺肾两虚，气虚无以运化津液，而致痰湿内阻，气虚则血液运行不畅，而瘀血内滞，痰瘀互结，内蕴于肺，肺气上逆，故咳嗽、咳痰量多、胸闷气喘。故用化痰理瘀之法，兼以补肾纳气以治其本。用行气活血之丹参、川芎；降气消痰之苏子、莱菔子、葶苈子、五味子，麻、杏疏风宣肺平喘；海浮石化内伏之老痰；桑白皮、地龙清热化痰平喘；紫菀、冬花润肺镇咳；紫石英、仙灵脾补肾纳气治其本；陈皮健脾燥湿，顾护胃气。患者服药十剂后症情好转，但疗效未巩固，易因天气变化再作，再次就诊时因风邪犯肺所致，故治以疏风宣肺为重，兼以化痰理瘀。

1.3 慢性肺源性心脏病医案

患者女，61 岁，因“发作性胸闷气喘20 天”于2017 年5月14 日初诊，患者有慢性咳喘史20 余年，反复发作，迁延不愈，20 天前胸闷气喘加剧，曾作心电图提示：肺型P 波，ST 改变，胸片示：两肺慢支改变合并右肺感染，右侧胸腔积液。刻下：胸闷如窒，夜来憋气，难以入睡，动则气喘，咳嗽时作，咳痰量多，色白泡沫状，咯吐不畅，心悸时作，口干欲饮，畏风怕冷，唇淡紫，舌暗红苔厚腻，脉弦滑。西医诊断：慢性肺源性心脏病。中医诊断：胸痹。病机：痰瘀闭阻。治则：理肺化痰，镇咳平喘。药物：丹参15g、川芎10g、银杏叶20g、苏子10g、莱菔子10g、葶苈子10g、五味子10g、瓜蒌皮10g、瓜蒌子10g、薤白10g、姜半夏10g、桂枝5g、炒枳壳10g、郁金10g、石菖蒲10g、仙灵脾10g，7 剂，日一剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。

2017 年6 月3 日复诊：患者服药7 剂，症情好转，效不更方，前方继服10 天。后随访述咳痰喘稳定，少有发作。

按语：此病例患者病程日久，肺脾肾虚，津液运化失常，痰湿内阻，加之气虚无以推动血液而致血瘀，治以祛痰活血，化瘀平喘。药用自拟丹芎四子汤加减，再加瓜蒌薤白半夏汤宽胸理气化痰；枳壳、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌又为枳实薤白桂枝汤，可通畅阳气治胸闷；菖蒲、郁金理气化痰；银杏叶活血平喘；仙灵脾补肾纳气。全方共奏化痰泄浊、活血化瘀、宽胸理气、通阳散结之功。

2 慢性咳喘病异病同证同治

2.1 “痰”、“瘀”致病因素

申春悌教授长期进行病证结合和证病结合的研究，早在1998 年参与国家自然科学基金课题“证的应用基础研究”，该课题用病证结合的方法对八个病种进行了临床流行病学调查，其中得出支气管哮喘和慢性肺源性心脏病都具有痰瘀闭阻这一证型[1][2]，为临床异病同证提供了理论基础。另通过长期的临床实践，申教授认为，慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病皆为慢性病程，患病日久，临床上可见口唇青紫、舌有紫气瘀点瘀斑、咳痰、畏寒怕冷等表现，此为痰瘀闭阻之症。患者病程较长，肺气亏虚，“子盗母气”，“母病及子”，渐致肺、脾、肾三脏俱虚，脏腑运化功能失调，无力推动津液的运行输布，则聚津成痰，痰浊壅阻；肺贯心脉而朝百脉，肺气虚衰，鼓动无力，心脉不畅，瘀血内留，另叶天士认为久病必瘀：“久发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。瘀血内停，阻滞气机，更加重津液停积而致痰浊潴留，痰瘀互结，闭阻于肺，肺气郁滞，升降失调，故可现肺气上逆之咳痰喘之症。可见在慢性咳喘病的发病过程中，“痰”、“瘀”为重要的病理产物及致病因素。

2.2 化痰理瘀法

对于哮喘、慢阻肺及肺心病的痰瘀闭阻证，申教授临床上常用异病同治法，治以化痰理瘀。常用的药物组成为：丹参、川芎、矮地茶、银杏叶、苏子、莱菔子、葶苈子、五味子。其中丹参、川芎均为血中之气药，二者配伍有“气行则血行”之意，理气更助瘀血除；矮地茶、银杏叶活血化瘀兼有平喘之功；苏子、莱菔子、葶苈子、五味子为三子养亲汤去温燥之白芥子加葶苈子、五味子而成，有降肺下气、消痰平喘之效，其中五味子还具敛肺平喘的作用。八药合用，活血化瘀，降气消痰，理肺平喘，临床应用于慢性咳喘病有较好的疗效。

3 慢性咳喘病异病同证异治

3.1 支气管哮喘

支气管哮喘常合并过敏性鼻炎，有鼻咽瘙痒、鼻流清涕的表现，临床治疗时在化痰理瘀的基础上加用疏风之品。如苦参、蝉蜕、荆芥、防风疏风止痒，对咽痒咳嗽有较好的效果，另刘艳丰等[3]发现苦参所含的有效成分氧化苦参碱能缓解慢性气道炎症、降低气道高反应性，能有效地抑制哮喘发作。若鼻塞流涕者，加白芷、辛夷花疏风通鼻窍。对于气道痉挛明显，夜间喘急难以平卧者，加地龙、全蝎等虫类药解痉平喘。

3.2 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病对应的中医病名有咳嗽、喘证、肺胀等，临床表现为咳嗽、咳痰、气喘。患者若以咳嗽为重者，加紫菀、款冬花、白前、前胡等降气止咳。以咳痰为重者，痰热者加海浮石、桑白皮、鱼腥草、蒲公英、金荞麦等清肺化痰，其中浮海石为矿石药，兼软坚散结之效，可化肺中胶固之痰；寒痰者加细辛温肺化痰。以气喘为重者，加地龙、全蝎解痉平喘。

3.3 慢性肺源性心脏病

祖国医籍中没有慢性肺源性心脏病的记载，根据其临床表现，多数医家将其归为肺胀、咳喘、痰饮、胸痹等。肺心病的主要基础疾病为慢阻肺，故临床表现有咳嗽、咳痰、气喘等慢阻肺的症状体征。随着病情加重，逐渐出现胸闷、心悸、胸痛等心脏疾病表现。若患者伴胸闷如窒、心慌，加瓜蒌薤白半夏汤宽胸行气理滞；若畏寒怕冷者，加桂枝温阳平冲降逆；若胸痹心痛者，加桃仁、红花、三七等活血化瘀通络。

4 结语

“异病同治”理论最早起源于《黄帝内经》，在张仲景时期被广泛运用于临床实践。它是指在不同疾病的发生发展过程中，由于病因、病理、发展趋势等方面的相似而出现了相同的病机变化，即出现了相同的“证”，这时可以采用相同的治疗措施、治则或方药。辨证与辨病相结合是“异病同治”的核心，而且，用西医的病与中医的证相结合，具有极高的临床价值[4]。申春悌教授在长期的临床工作中发现，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病都具有痰瘀内阻的证型表现，故在治疗时采用异病同证同治的方法，治以化痰泄浊，活血化瘀，基本药物组成有丹参、川芎、矮地茶、银杏叶、苏子、莱菔子、葶苈子、五味子。临床具体应用时再根据每个疾病的特点加用疏风镇咳、解痉平喘或理气宽胸之品，以实现异病同证异治。