关贻携

(广西桂林市中医医院，广西 桂林)

0 引言

非肿块型乳腺癌是指病变在超声图像上没有明确的边界，而且在两个不同的扫查方向上不具备空间占位效应[1]。非肿块型乳腺癌主要分三种类型：①片状低回声型；②导管内低回声型；③钙化型。超声对乳腺癌的检查趋向于早诊断，对于乳腺癌早期超声表现的研究是目前及未来的趋势，而非肿块型乳腺癌多数为早期乳腺癌，在实际工作中存在一定的误诊和漏诊[2]。本文旨在对非肿块型乳腺癌的超声表现进行阐述，减少超声工作中这类乳腺癌的误诊及漏诊，提高超声检查诊断非肿块型乳腺癌的准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2017 年04 月至2019 年12 月于桂林市中医医院乳腺科超声室行超声检查并经手术或穿刺活检病理证实的非肿块型病变30 例，其中手术病理证实7 例，穿刺活检病理证实23 例。病灶最大长径1.1～15.3cm，平均(3.4±2.3)cm。30 例患者均为女性，年龄38～76 岁，平均(49.3±23.4)岁。非肿块型病变是指病变在超声图像上无明确边界，且在两个不同的扫查方向上不具备空间占位效应[3]。纳入标准为：(1) BI-RADS 分类4A 类以上。(2)超声图像上表现为边界不清，且不具备占位效应低回声区，分为三种类型[4]：(1)片状低回声型；(2)导管内低回声型；(3)钙化型，此类型又分为三种亚型：①片状低回声区伴钙化。②导管内低回声伴钙化。③单纯散在或簇状分布的钙化。

1.2 仪器与方法

(1)采用 GE LOGIQ P5 型超声诊断仪的11L 的高频探头及GE LOGIQ C9 型超声诊断仪的11L 的高频探头进行检查。患者常规取仰卧位，必要时侧卧位，双手上抬，超声检查乳腺病灶所在的位置，测量病灶大小，分析病灶的类型及分析病灶内是否有钙化，然后用彩色多普勒检测病灶内部及周边血流信号分布，按Adler 半定量法分级：0 级，病灶内未见血流信号；Ⅰ级，少量血流，见 1～2 处点状血流信号；Ⅱ级，中等血流，可见 1 条主要血管(长度超过病灶的半径)或几条小血管；Ⅲ级，丰富血流，可见 4 条以上血管或血管互织成网[5]。并对病灶进行BI-RADS 分类。(2)与病理结果进行对比。(3)分析非肿块型乳腺癌的超声特征。

1.3 观察指标

(1)针对病理结果是乳腺癌的非肿块型病例，观察不同超声表现类型(片状低回声型、导管内低回声型、钙化型)的超声征象。(2)不同病理类型(浸润性导管癌、导管内癌)的超声表现的差异。(3)血流多普勒的血流分级及 RI、PSV 检测值。

2 结果

2.1 非肿块型乳腺癌的类型

(1) 片状低回声型16 例(53.3%)，其中浸润性导管癌8(26.7)，导管内癌8 例(26.7)。(2) 表现为导管内低回声型7 例(23.3%)，其中浸润性导管癌2 例(6.7%)，导管内癌5例(16.7%)。(3) 钙化型7 例(23.3%)，其中浸润性导管癌2例(6.7%)，导管内癌 5 例(16.7%)。此类型又分为三种亚型：①片状低回声区伴钙化4 例(13%)，浸润性导管癌 2 例(6.7%)，导管内癌2 例(6.7%)。②导管内低回声伴钙化2 例，浸润性导管癌 0 例，导管内癌 2 例(6.7%)。③单纯散在或簇状分布的钙化1 例(3%)，浸润性导管癌0 例，导管内癌1 例(3%)。

2.2 病理结果

30 例非肿块型乳腺癌中，其中浸润性导管癌 12 例(40%)，导管内癌 18 例(60%)。

2.3 非肿块型乳腺癌的超声表现

非肿块型乳腺癌不同类型的超声表现：

(1)片状低回声型：此类型超声常表现为片状的低回声区，局灶或广泛分布，广泛分布较常见，常累及1-2 个象限，内可夹杂正常的腺体组织回声，平行生长，形态不规则，边缘模糊，内部回声欠均匀或不均匀，后方回声无明显改变或稍衰减。仔细观察这类片状低回声多数沿着1-2 个乳腺叶的区域生长，这种类型低回声区与周围组织及对侧相应部位乳腺组织对比后会更能明确诊断。

(2)导管内低回声型：超声表现为沿着导管走形分布的长条状低弱回声区或混合回声区，可累及多根导管，常伴有导管扩张及导管积液，平行生长，形态欠规则，边缘模糊，内部回声欠均匀或不均匀，后方回声无明显改变或呈混合回声。此类型仔细观察多数可以分辨出导管走形的方向，沿着它走形的方向观察其余乳腺区域，观察是否还有其他遗漏的病灶。

(3)钙化型：散在或簇状分布的钙化区，此类型的病变范围最好结合钼靶检查。微钙化常是许多非肿块型乳腺癌唯一的恶性征象[6]，簇状分布的钙化很多研究表明高度可疑恶性，此征象诊断乳腺癌的敏感性及特异性比其他超声征象都高[7]。此类型超声表现可分为三类①片状低回声区伴钙化，此类型常表现为片状低回声区域密集的点状钙化。②导管内低回声伴钙化，此类型常表现为沿导管走形、分布于导管内的细点状钙化。③单纯散在或簇状分布的钙化。

(4)非肿块型乳腺癌超声多普勒征象：由于肿瘤细胞可分泌细胞因子促进新生血管的形成，使得肿瘤组织及周围形成丰富的血流信号，RI 值增高[8]。多普勒超声的优势在于实时地显示出乳腺病变及周围组织中的异常血管，在非肿块型乳腺癌的诊断中也起到了重要的补充作用[9]。

2.4 血流分级及RI 、PSV 检测值

本组病例血流检测按Adler 半定量法分级：0 级，13例(43%)；Ⅰ级，10 例(33%)；Ⅱ级，5 例(17%)；Ⅲ级，2 例(7%)。PSV 值为(15.87±5.63)cm/s；RI 值为(0.71±0.24)。

3 讨论

随着各种高频超声仪器技术的发展，超声检查对于肿块型乳腺癌检出率逐年增加，而由于对于非肿块型乳腺癌的认识尚未普及，故其诊断率提高不明显。没有表现出肿块或者结节的非肿块型乳腺癌[9]的诊断与鉴别诊断是近年来超声诊断的难点。这类非肿块型乳腺癌在图像上多表现弥漫性病变的片状低回声，没有明显边界和占位效应。可以分布在腺体内或局限于导管内，伴或不伴钙化。范围可大可小，大的范围可以累积几个象限[10]。这类型的乳腺癌超声诊断上具有难度，BI-RADS 分类常归于4A 类、4B 类居多。主要是与下列这些良性病变鉴别：不典型增生、腺病、导管内乳头状瘤、炎性病变，甚至纤维腺瘤也可呈现非肿块型[11]。本组病例中表现为片状低回声最为常见(66.7%)，簇状分布的钙化对诊断乳腺癌的敏感性及特异性最高。彩色多普勒血流常呈现在病变内或周边血流增多，以0 级血流最为常见(13 例，43%)，I 级血流次之(10 例，33%)，血流阻力指数常＞0.7。本组病例中导管内癌(18 例，60%)多见，浸润性导管癌(12例，40%)次之。小叶癌和其他特殊类型的乳腺癌在本组病例中没有出现，可能因病例数太少的缘故。浸润性导管癌中大部分还是原位癌伴局部浸润或微浸润。说明此类超声表现的非肿块型乳腺癌还是以早期乳腺癌为主[12]，认识此类超声表现，就能诊断出更多早期的乳腺癌。总之，非肿块型乳腺癌超声表现不典型，规律难寻，超声诊断误诊率和漏诊率较高，已成为超声诊断的重点和难点，本组病例旨在对非肿块型乳腺病变的超声表现进行总结、分类、描述，以提高超声检查诊断非肿块型乳腺癌的准确率，这对于患者和临床都具有非常重要的意义。