周艳，宁波

(重庆医科大学附属第二医院 消化内科，重庆)

0 引言

胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms，PCNs) 进一步分为粘液性和非粘液性病变。粘液性病变包括导管内乳头状粘液性肿瘤和粘液性囊性肿瘤，非粘液性病变包括胰腺浆液性囊腺瘤和实性假乳头状肿瘤。其中粘液性病变具有较高的恶性风险，因此它们的鉴别诊断非常重要。随着横断面影像水平的提高，偶发性PCNs 的患病率急剧上升。腹壁CT 扫描可检出2.6%的PCN，而磁共振成像可检出19.9%的PCN[1]。由于某些PCNs 是胰腺导管腺癌的恶性先兆，早期发现这些影像学手段可能是降低胰腺导管腺癌相关高死亡率的最大希望[3]。然而，诊断成像在鉴别良性和恶性PCN 方面是有限的，报道的准确率从40%到95%不等[2]。这使良性囊肿患者暴露于不必要手术的潜在发病率和死亡率。因此，寻找有效的生物学标记物用于PCNs 类型的鉴别诊断已成为近年来的研究热点。目前在临床实践中，在发现潜在的重大病变(包括粘液性癌前或恶性囊肿)后，常采用内镜超声细针抽吸(endoscopic ultrasound fine-needle aspiration，EUS-FNA)并对囊液进行癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和细胞学分析。虽然EUS-FNA 细胞学对诊断恶性病变有很高的特异性，但由于抽吸材料经常是低细胞的，其敏感性受到严重限制。然而，可以从病变内获取组织和囊液，用于核酸、蛋白质和其他生化特性的分析。

1 浆液性囊腺瘤

浆液性囊腺瘤(serous cystadenomas，SCAs)是恶性风险小于3%的非粘液性病变，主要发生在60-65 岁的女性[3,4]。浆液性囊腺瘤中最常见的DNA 突变是VHL 基因的改变，特别是染色体3p 区域的杂合性丢失。VHL 突变存在于多达50%的浆液性囊腺瘤组织和75%的囊液样本中[5,6]。对浆液性囊腺瘤的组织标本进行研究发现，其中存在着四种不同的miRNA 类型，特别是miR-31-5p、miR-483-5p、miR-99a-5p和miR-375，可以将其与其他类型的胰腺囊性肿瘤相鉴别，敏感度为90%，特异度为100%[7,8]。目前关于浆液性囊腺瘤蛋白表达的研究很少。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一种细胞因子蛋白，通常能够被VHL基因编码的肿瘤抑制因子抑制。囊肿或胰管积液中VEGF-A和VEGF-C 联合诊断浆液性囊腺瘤的敏感度和特异度均为100%[9]。另外关于浆液性囊腺瘤糖蛋白组学的研究目前也较少。现有的一些研究表明，浆液性囊腺瘤内表达MUC1 和MUC6 而不表达MUC5AC，这一结果证实了浆液性囊腺瘤起源于胰腺中央分泌细胞和小叶内导管[10]。Periostin 是一种与胰腺癌有关的细胞外基质蛋白，它在浆液性囊腺瘤囊液中比粘液病变中的表达量可升高至正常胰腺组织中的8 倍。用液相色谱-质谱和葡萄糖测定对囊液进行代谢谱分析表明，葡萄糖和犬尿氨酸能够将浆液性囊腺瘤与假性囊肿、粘液性囊肿和癌性囊肿相鉴别[11,12]。目前对浆液性囊腺瘤的治疗方法仍以保守治疗为主，除非囊肿大小引起症状或癌前/恶性囊性肿瘤不能被排除。因此，鉴别浆液性囊腺瘤和其他PCNs对于防止不必要的外科手术及降低死亡率至关重要。

2 胰腺实性-假乳头状肿瘤

胰腺实性- 假乳头状肿瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)主要发生在年轻女性，在85%的患者中局限于胰腺，但有一定可能转移到肝脏或腹膜[13]。胰腺实性-假乳头状肿瘤预后良好，经手术切除后5 年存活率至少为95%，无论是否伴有远处转移。研究表明，采用EUSFNA 检测B-catenin 核表达和E-cadherin 缺失是目前诊断胰腺实性-假乳头状肿瘤的最佳方法，但是特异性低[14]。因此，寻找其他潜在生物标志物的工作仍在继续。CTNNB1 基因突变可存在于大多数胰腺实性-假乳头状肿瘤组织和囊液中。胰腺实性- 假乳头状肿瘤组织还表达49 个上调的miRNA 和30 个下调的miRNA，这些miRNA 大多针对Wnt/B-catenin、Hedgehog 和雄激素受体信号通路[14-16]。有14 个基因，包括一些与这些miRNA 相关的基因，可以100%的准确度将胰腺实性-假乳头状肿瘤与恶性胰腺神经内分泌瘤和胰腺导管腺癌鉴别开来[17]。与上述基因相关的几种蛋白，包括B-catenin、雄激素受体、淋巴增强因子结合因子1(lymphoid enhancer-binding factor 1，LEF1)和免疫球蛋白重链增强因子3(immunoglobulin heavy-chain enhancer 3，TFE3)也已经被证明可以用于诊断胰腺实性-假乳头状肿瘤[18]。将B-catenin与TEF3 和Sox11 结合起来，鉴别诊断胰腺实性-假乳头状肿瘤的敏感性和特异性为97%。这些以组织为样本的研究结果也与EUS-FNA 活检样本中的结果相一致[19]。

3 粘液性囊性肿瘤

粘液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasms，MCNs) 主要发生在中年女性的胰体或尾部(＞95% 的病变)，不与胰管相通[5]。粘液性囊性肿瘤演变为伴发浸润性癌的风险为17.5%。从粘液性囊性肿瘤到浸润性癌的病变进展类似于胰腺上皮内瘤变到胰腺导管腺癌的过程。KRAS 突变被认为是这一过程中发生的一种早期事件，其频率随着不典型增生程度的增加而增加，总体发生率为21～46%。另一方面，组织中Smad4/DPC4 或TP53 的丢失被认为是一种晚期事件，突变在从良性到原位癌的病变中很少见，但在浸润性癌中显著增加[20]。在探索粘液性囊性肿瘤中的糖蛋白组学的过程中，研究发现了相互矛盾的结果。一项研究表明，88%的MCN 组织表达MUC1，0%的组织表达MUC2，25%的组织表达MUC3，38%的组织表达MUC5 或MUC6[21]。然而，另一项研究表明，所有的MCN 组织都表达MUC5AC，而MUC1 仅在浸润性癌或未分化区域表达；同样，级别较高的病变在其粘蛋白产生细胞内表达MUC2，提示粘液性囊性肿瘤具有肠上皮化生的能力。另一项研究也显示MUC6 在粘液性囊性肿瘤组织中的表达最低，只有1/7 显示弱病灶阳性。这些差异被怀疑是由于使用不同的抗体进行糖蛋白检测而造成的。此外，发现较高水平的CA19-9 可以鉴别粘液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤，灵敏度为82%，特异度为93%[22]。

4 导管内乳头状黏液性肿瘤

与粘液性囊性肿瘤不同，导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs) 会 累 及胰管，主胰管扩张＞5 mm 被认为是主管病变，而与主胰管相通的囊肿＞5 mm 被认为是支管病变。恶性风险取决于上皮谱系和位置：支管病变有26%的风险，而主管病变有62%的风险[23]。囊肿抽吸常可见粘性、粘性、无色液体，其中可检测到CEA 水平升高。DNA 突变在导管内乳头状粘液性肿瘤中很常见[20]。KRAS 突变、GNAS 突变在导管内乳头状粘液性肿瘤中均发现较早，患病率分别为61%、55.8%[24]。

导管内乳头状粘液性肿瘤的microRNA 组学也得到了广泛的研究。多项研究发现，miR21 和miR-155 的表达随着不典型增生级别的增加而上调[25]。而另一方面，miR-200C 和miR-141 的下调，其下调与异型增生分级增加有关。miR-99a 表达下调还可以鉴别高危(高级别和侵袭性)和低危病变，AUC 为0.87。鉴于上皮谱系和恶性肿瘤风险之间的关系，探索miRNA 对导管内乳头状粘液性肿瘤进行亚类划分的可能性表明，肠道亚型也表达较高水平的miR-155，miR-196A 可以预测肠道谱系的敏感性和特异性为83%，AUC 为0.85。包括ADARB2-AS1、ANRIL、GLIS3-AS1、LINC00472、MEG3、PANDA、PVT1 和UCA1 在内的8 个长非编码RNA 组成的血清面板也可以用于鉴别良、恶性病变，敏感度为79%，特异度为76%，AUC 为0.76[26]。

在导管内乳头状粘液性肿瘤组织和囊液中通常可以发现蛋白表达的失调，高度级别和胰胆病变倾向于比胃相应病变表达更多的IMP3(80%比6.1%)。类似地，高级别肠、嗜酸性细胞和胰胆管病变与mAb Das-1(一种与结肠上皮特异结合的单克隆抗体)反应更频繁。另一方面，PLEC-1 在管状腺癌中表达较高(93%和66%)，并且与淋巴结转移有关[11]。

在常见的PCNs 类型中，导管内乳头状粘液性肿瘤的恶性风险最高，这使它们成为降低胰腺癌死亡率的首要诊断目标[27]。然而，导管内乳头状粘液性肿瘤的恶性肿瘤风险的异质性较大，这使得研究者们需要进一步挖掘鉴别诊断所需度生物标记物。

5 总结和展望

尽管技术和治疗取得了进步，胰腺恶性肿瘤的预后仍然很差。手术切除癌前胰腺囊性肿瘤可能是预防和提高患者存活率的最佳方法，因此准确区分恶性肿瘤和良性肿瘤十分必要，以避免良性肿瘤患者承担不必要的手术并发症和死亡风险。目前的诊断模式仍然十分有限，在这篇综述中提到的许多研究都正致力于寻找具有更好诊断效力的生物标记物。生物标记物的开发涉及六个主要步骤：发现候选标记物，在人体样本中鉴定，验证敏感度和特异度，通过小组形成优化分析，通过前瞻性试验进行临床验证，制成商业化产品。然而绝大多数关于PCNs 的生物标记物研究在止步于验证敏感度和特异度。虽然生物标记物的发现和验证研究应该大力推进，但需要进一步优化具有多机构、前瞻性验证的生物标记物筛选方法，以可靠地确定它们作为诊断生物标记物的效力。