邓怡然，焦杨)

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.湖北省中医院，湖北 武汉；3.湖北省中医药 研究院，湖北 武汉)

1 针刺方法

在仅使用单纯针刺治疗宫颈癌术后尿潴留的临床对照试验中，治疗组常用腧穴为足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，配合对照组进行膀胱冲洗并配合膀胱锻炼，证实单纯针灸针灸能明显改善膀胱功能；王琳[1]提出其发生机制与术中盆神经损伤有关，支配膀胱排尿功能的副交感神经来自S2～S4 节段，当手术切除这些韧带的同时也切断或损伤了这些神经纤维，从而造成神经损伤性膀胱麻痹，使逼尿肌无力，收缩不全。

针刺配合其他疗法治疗术后尿潴留效果显著。患者行宫颈癌根治术后损伤气血，加之湿热毒邪内侵，导致膀胱气化功能障碍，其病机关键为脾肾受损、气血虚弱、湿热阻滞、膀胱气化功能失常。治疗上应益气养血，升清降浊，清利湿热，艾叶秉性纯阳，通行十二经，理气血，逐寒湿，配合针灸，二者相辅相成，相得益彰，使小便通畅，恢复膀胱气化功能；如解英[2]选取关元、中极、气海穴常规针刺，另取足三里、三阴交、阴陵泉针刺补法配合温针灸补益脾肺之气，气旺则水行，有效率高达93.88%。

使用针灸结合电针治疗宫颈癌术后尿潴留也是临床上常用的行之有效的方法，卜广平[3]等用电针加艾灸方法治疗妇科手术后导致尿潴留，取穴为双侧水道、维道、三阴交、足三里，疗效显著。彭海东[4]采用电针配合隔姜灸，通过促进运动神经元树突数量增加并调控神经兴奋性治疗术后尿潴留，有效率达到100.0%，表明电针配合隔姜灸是治疗本病的较佳治疗方法。

针刺配合物理治疗的方法如电脑中频可促进血液循环和加速淋巴回流，促进新陈代谢，有消除炎症和水肿作用[5]，从而消除阻塞，使尿路通畅。其次，具有增强平滑肌收缩的作用，从而改善胃肠平滑肌的动力。将电脑中频作用于腹部，亦可兴奋盆底部的平滑肌，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌松弛而引起排尿。

2 神经修复与神经调节机制

2.1 针刺效应的产生依赖于外周神经的完整性

针刺对膀胱功能的调节主要是通过调节支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性而实现的。宫颈癌根治术于直肠两侧游离、切断骶韧带时损伤盆丛及其血供，游离输尿管、分离膀胱与宫颈阴道间隙、于宫颈周围切除主韧带及阴道壁时损伤膀胱神经丛及其血供。术中容易造成盆神经丛损伤后引起副交感神经失去支配，导致膀胱和尿道交感神经支配增强，使其对肾上腺素能刺激超敏而引起排尿障碍[6]。

陈跃来[7]在去除部分膀胱副交感神经的家兔尿潴留模型中，连续电针刺激一个月，无论是膀胱压力、容量还是残余尿量均未完全恢复，说明神经损伤后的尿潴留很难在短期内恢复，也从另一个角度证明了针刺是通过促进外周神经的修复来促进膀胱功能的恢复。

2.2 针刺效应依赖于中枢神经系统的调节作用

穴位的神经解剖和神经生理学基础是针刺效应的先决条件。邓春雷[8]在用家兔进行针刺穴位特异性研究中发现，在所有对膀胱机能有调节作用的穴位中，只有针刺肾俞穴时膀胱内压下降，其他穴位均可使膀胱内压升高，而肾俞穴与其它穴位的解剖差异在于肾俞穴下神经是进入L1 脊髓节段，与对膀胱主要起抑制作用的交感神经(腹下神经)的脊髓节段相同，而其他穴位下神经均进入骸段脊髓，现代生理学研究已证明前者对膀胱机能主要起抑制作用，后者主要起兴奋作用，可见穴位针刺效应是脊髓及以上中枢整合后的结果。陶之理对关元俞、膀胱俞与膀胱传入神经元脊髓节段重叠性的研究也证明了脊髓通路的完整性对针刺取效起到很重要的作用[9]。当在胸腰段或颈段以上横断脊髓时，针刺次髎穴引起膀胱内压升高的效应由原来的10%降到1.6%，针效几乎完全消失，提示针刺对膀胱功能的调节主要由脊髓上中枢控制。

丁晓虹[10]等设计实验治疗组在对照组西医常规处理的基础上，在术后第5 天开始选用头皮足运感区配合背俞穴针刺结合治脊疗法，能有效减少患者残余尿量，增强膀胱收缩功能，降低重置导尿管率；足运感区位于旁中央小叶的头皮投射区，通过刺激影响到管理随意性排尿的皮质中枢旁中央小叶，可提高大脑皮质中枢对排尿的调节作用。排尿的脊髓中枢位于骶髓2～4 侧角细胞，前根出骶孔形成盆腔神经丛后再形成骨盆神经，自膀胱的副交感神经节发出节后纤维支配膀胱逼尿肌和内括约肌。从解剖角度看，肾俞、膀胱俞、次髎穴均为脊椎旁开或骶神经孔的腧穴。针刺次髎穴可以提高盆腔、会阴部神经肌肉以及膀胱排尿肌的兴奋性[21]。

王嘉莉[11]提出针刺能够影响桥脑排尿中枢的兴奋水平，进而调节膀胱功能；并通过影响脊髓排尿中枢，由盆神经和阴部神经传出，引起逼尿肌的收缩和尿道外括约肌开放。

2.3 尿动力学机制

储尿期膀胱容量减小、储尿期逼尿肌压增高，说明膀胱的顺应性下降；排尿期逼尿肌压力反而降低、尿流率下降，说明排尿期的逼尿肌收缩力下降；尿动力学图像则表现为随着膀胱灌注的增加、膀胱压力逐渐增高，并伴有逼尿肌的无抑制性收缩，排尿期压力反而较储尿期低，表现为逼尿肌反射亢进伴收缩受损的高张性膀胱，其可能的原因是肌源性的，是由于手术对逼尿肌挤压、牵拉等机械性损害导致其水肿、功能减退[12]。

闫冰川[13]等认为针刺可引起逼尿肌收缩，使膀胱内压增高，顺应性降低。电针肾俞、膀胱俞、白环俞可使逼尿肌与括约肌均收缩，且括约肌收缩压力远大于逼尿肌压力，不能发生排尿，而停止电刺激时，尿道括约肌立即松弛，逼尿肌产生的膀胱压超过括约肌舒张后的尿道内压，逼尿肌即可将尿液逼出体外而发生排尿。且由于大脑的记忆功能，这种刺激在治疗后仍长期发挥作用。

2.4 其他机制

2011 年开始探讨中医中药综合治疗神经损伤性尿潴留的作用及可能的作用机制，王杜平[14]通过测量术前术后患者血清NGF 含量，说明中医中药在广泛子宫切除术后能够通过提高血清中神经生长因子的表达量来促进术中受损的神经纤维的修复，从而提高膀胱对压力的敏感性，减少膀胱残余尿量，对术后神经损伤性膀胱功能障碍的恢复起到积极作用。

韩素新[15]提出针刺三阴交、足三里等穴引起肾血流量显著增加，肾泌尿量显著增多，输尿管蠕动加快，提高腹压和逼尿肌压，膀胱收缩加强，从而促进患者排尿。

3 小结

综上所诉，可以得出以下几个结论：(1)针刺治疗尿潴留是行之有效的方法之一，特别是对于宫颈癌根治术后导致的尿潴留，针刺疗效非常显著，明显缩短了尿潴留病程，改善膀胱的功能；大大降低了插管带来的泌尿系感染的风险，且选取常用单穴短期内即可取效。(2)针灸治疗宫颈癌术后尿潴留方法众多，疗效肯定，包括头体针、电针、穴位按摩、穴位埋线以及针灸联合疗法等，可综合干预，灵活应用，提高临床效果。(3)针刺治疗尿潴留的神经作用机制已有大量研究，表明针刺对膀胱功能的调节依赖于外周及中枢神经传导通路的完整性，在各级中枢的整合后通过传出神经对膀胱起调节作用。同时体液因素在此过程中也可能起作用，但相关研究不多，之后的研究可以以此为切入点进行开展。(4)针刺治疗尿潴留有其穴位特异性，孙克兴[16]等通过对经穴超微发光的研究也证实了这点，穴下神经的分布特征及节段性决定了穴位对膀胱功能作用性质，如尿潴留时膀胱逼尿肌收缩无力，膀胱压降低及膀胱容量增加，针刺次髎穴、中极、足三里、三阴交可以提高膀胱压，而针刺肾俞则对膀胱主要起抑制作用，这些研究结果可以作为临床选穴的依据之一。