沈敏强，廖解志，杨荣华

1湖州市中心医院，浙江湖州313000；2湖州师范学院附属中心医院

输尿管上段结石作为泌尿系结石中的一种类型，是临床常见疾病。随着微创技术的不断发展，输尿管结石的微创治疗手段日益多样化[1],较常见的有输尿管镜激光碎石、腹腔镜输尿管切开取石、经皮肾镜碎石。微通道经皮肾镜相对于标准通道经皮肾镜创伤更小，出血更少[2]，对于输尿管上段结石尤其适用。随着B超引导穿刺经皮肾镜的开展，使精确穿刺成为可能。近年来无管化经皮肾镜越来越受到重视，相对于复杂肾结石，其处理输尿管上段结石应用更加广泛，但其安全性、结石清除有效性仍存有争议。2018年9月～2019年2月，本研究观察了无管化B超引导下微通道经皮肾镜激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效，并与输尿管硬镜联合封堵器激光碎石术进行对比。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取L4椎体横突水平以上的输尿管上段结石患者100例，男58例、女42例，年龄22～78(47.63±10.22)岁。纳入标准：均通过B超、KUB及泌尿系CT证实为输尿管上段结石;结石最大径>1.0 cm;保守治疗或体外碎石效果不佳。排除标准：有重大疾病无法耐受手术的患者;妊娠妇女及儿童。随机分为观察组和对照组各50例。观察组男30例、女20例，年龄(47.90±11.15)岁，结石最大径(1.59±0.21)cm，轻度肾积水5例、中度38例、重度7例；对照组男28例、女22例，年龄(47.36±9.31)岁，结石最大径(1.58±0.22)cm，轻度肾积水6例、中度39例、重度5例。两组性别、年龄、结石最大径、肾积水程度资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医学伦理委员会批准，患者均签署术前知情同意书。

1.2 手术方法 两组手术由同一组医生完成。观察组采用无管化B超引导下微通道经皮肾镜激光碎石术：患者麻醉后取截石位，输尿管镜下留置F5输尿管导管；改取俯卧位，B超引导下穿刺针穿刺肾后中盏，穿刺成功见尿液流出后放置“J”形导丝，“一步法”扩张穿刺通道到F16，然后留置Peel-away鞘，Wolf F8/9.8输尿管镜下行入输尿管上段找到结石；英诺伟输尿管管路封堵器(型号IVX-SC10)穿过结石与输尿管间隙后打开封堵器，给予钬激光(科医人钬激光碎石机)碎石；置入200 μm激光光纤，参数设为0.8～1.2 J/10～20 Hz，碎石自鞘内冲出，检查各肾盏未见结石后留置F4.8双J管；碎石结束后常规对通道进行电凝止血，缝合切口并包扎，术毕。对照组采用经尿道输尿管硬镜联合封堵器激光碎石术：患者麻醉后采取截石位，Wolf F8/9.8输尿管镜进入患侧输尿管，到达输尿管结石下方；英诺伟输尿管管路封堵器(型号IVX-SC10)越过结石，打开封堵器，给予钬激光(科医人钬激光碎石机)碎石；置入200 μm激光光纤，参数设为0.8～1.2 J/10～20 Hz；碎石结束后留置F4.8双J管，术毕。

1.3 观察方法 记录两组的手术时间、一次手术成功率、术后当天视觉模拟评分(VAS)、术后清石率、总住院时间、手术并发症(输尿管穿孔、术后感染性发热)发生率。术后1个月清石率：术后1个月复查泌尿系CT检查评估结石清除与残留情况，未见>4 mm残石定义为结石清除。

2 结果

2.1 两组手术情况及疗效比较 观察组、对照组一次手术成功率分别为100%(50/50)、82%(41/50)，观察组一次手术成功率高于对照组(P<0.05)。观察组、对照组手术时间分别为83.00(76.75，88.00)、80.00(73.75，85.00)min，两组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组、对照组术后1个月清石率分别为100%(50/50)、85%(35/41)，观察组术后1个月清石率高于对照组(P<0.05)。观察组、对照组总住院时间分别为7(6，8)、7(6，8)d，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后疼痛程度比较 观察组、对照组术后当天VAS分别为3(3，4)、3(2.5，3)分，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组并发症发生率比较 观察组术后发生感染性发热1例，并发症发生率2%(1/50)；对照组术后发生感染性发热6例、穿孔2例，并发症发生率为16%(8/50)。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

输尿管上段结石是临床常见疾病，严重时影响患者正常的生活及工作[3]。体外冲击波碎石具有不侵入人体、恢复快等优点，但对于输尿管狭窄、扭曲、结石质地硬等情况，该法体外碎石成功率较低。经皮肾镜碎石术因其微创、高效的特点，已取代开放手术而作为治疗肾及输尿管上段结石的首选方案[4]。Abbott等[5]对38例肾结石患者行无管化经皮肾镜碎石，并发症发生率与常规经皮肾镜无统计学差异。江斌等[6]对40例复杂肾结石患者行无管化经皮肾镜碎石，认为安全可行。然而，无管化经皮肾镜技术未被广泛接受，大多数泌尿外科术者术后仍常规放置肾造瘘管，其能保持引流通畅、通道压迫止血、可行二期经皮肾镜碎石，但增加了患者的腰腹部疼痛不适，延长了住院时间。随着B超引导经皮肾镜穿刺的广泛开展，碎石设备的改进，无管化经皮肾镜越来越受到重视，相对于复杂肾结石，其处理输尿管上段结石应用更加广泛。因此，有必要深入探讨无管化B超引导下微通道经皮肾镜碎石处理输尿管上段结石相比其他方法有无优势。

出血与结石残留是决定无管化经皮肾镜手术成败的两个要素,而精准的穿刺与规范的扩张是减少出血的可靠保证。输尿管上段结石多伴有肾积水，尤其是较大的嵌顿性输尿管上段结石。肾积水在B超下的典型表现为B超引导下精确穿刺提供了解剖学基础。术中多选择后组中盏入路，在B超引导下经后组肾盏穹隆部穿刺，极大程度避免了介入或开放手术的可能性，同时也避免了X线引导穿刺对术者的辐射伤害。如果定位的目标盏刚好被肋骨遮挡，或穿刺点无法朝向肾盂方向，可充分利用B超灵活、便捷的优点调整探头方向或切面，以获得良好的穿刺角度[7]。谌诚等[8]利用超声造影剂逆行肾盂造影引导经皮肾穿刺建立工作通道，使穿刺更加可视化，对初学者更加受益。扩张过程中，因肾积水的存在，扩张鞘的“突破感”明显，通道丢失率较小，必要时行输尿管导管注射亚甲蓝以明确。碎石结束后直视下观察肾实质扩张通道有无喷射性出血[9]，辅以对穿刺通道电凝止血，进一步减少术后出血量。肾造瘘管的留置对通道有一定的压迫止血作用，但同时使肾通道实质无法回缩，血管无法闭合，机体自身的凝血机制无法发挥作用而造成出血。如何减少结石残留是另一重要因素。微通道相对于标准通道在扩张过程中对肾的损伤较小[10]，术中能通过涡流将碎石冲出体外，避免了患者自行排石的痛苦。输尿管上段结石常合并有炎性息肉包裹，后者多位于结石的下方。经皮肾镜自上而下碎石，避免了息肉干扰，能够快速高效碎石。封堵器以往用于输尿管镜逆行放置以防止结石上逃，但对于经皮肾镜碎石过程中部分碎石掉入输尿管中下段无法碎石的缺点，采用封堵器经通道顺行放入结石下方，避免了结石向下逃逸，为无管化创造了条件。封堵器的放置应根据具体情况，对于输尿管导管已通过结石间隙的患者，封堵器可沿此间隙置入结石下方；对于碎石前输尿管导管未见的患者，可尝试沿结石与输尿管间隙置入；对于部分结石与周围粘连紧密、无法放置的患者，可先行激光碎石，待碎石过程中发现间隙再置入。

无管化技术可减少疼痛，降低镇痛药的需求，减少尿外渗，降低逆行感染发生率，缩短住院时间。本研究中观察组一次手术成功率、术后1个月清石率均高于对照组，并发症发生率低于对照组，两组术后当天VAS、手术时间、住院时间无统计学差异，表明无管化经皮肾镜手术相对输尿管镜手术更具优势。对于碎石结束后是否常规留置输尿管支架管，专家学者未达成共识。Bhat等[11]认为,完全无管化的患者对止痛药的需求少于部分无管化患者。刘宏伟等[12]认为,完全无管化和部分无管化经皮肾镜同样安全有效，可最大程度减少患者不适，降低医疗成本。伍信阳等[13]则认为，如术后不留置输尿管支架，小结石、小血块可导致输尿管水肿造成输尿管梗阻。王滕滕等[14]认为,双J管的引流支撑作用暂时无法替代，不能为了无管化而忽略手术带来的风险。本研究中常规留置了双J管，但因输尿管上段结石相对单一，手术时间短，封堵器的应用使残石可能性更小，在今后的研究中可尝试完全无管化经皮肾镜处理输尿管上段结石。

近年来，国内学者对无管化经皮肾镜作了一些有意义的改良尝试。李志刚等[15]在无管化经皮肾镜留置输尿管外支架取代双J管，避免了再次膀胱镜手术拔除双J管。梁善玲等[16]将快速康复外科理念应用于无管化经皮肾镜的围手术期护理，减少并发症，提高了患者的满意度。韩刚等[17]通过2 μm激光止血的部分无管化经皮肾镜治疗小儿肾输尿管上段结石疗效确切。蒋建武等[18]采取侧卧位大通道无管化经皮肾镜处理复杂肾结石，缩短了手术时间，提高了取石效率。

总之，随着精准治疗、个体化治疗方案及人文关怀治疗理念的推广，得益于经皮肾镜碎石技术的进步[19]，在处理输尿管上段结石尤其是较大嵌顿性结石时，无管化微通道经皮肾镜手术安全、有效。然而，本研究样本量相对较少，该术式的可行性及安全性仍需大样本随机对照研究进一步验证。